在公立醫(yī)療機構的改革中，績效考核指標一般包括醫(yī)療服務的公平性、效率、質量、成本和患者的滿意度等方面。隨著公立醫(yī)院改革的進一步深入，體現(xiàn)公立 醫(yī)院的公益性指標也列入考核的主要內容，逐步建立了以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度。不過，目前還沒有全國統(tǒng)一的公立醫(yī)院績效考核的指標體系，更多 是依靠各省乃至縣市的探索和實踐。

　　績效考核“試水”陸續(xù)啟動

　 　正月十五剛過，安徽省含山縣人民醫(yī)院的醫(yī)生們早已開始了忙碌。除了日常的工作之外，作為安徽省縣級公立醫(yī)院改革的試點，他們現(xiàn)在還要面臨許多新的調整。 醫(yī)院推出新的績效考核方案便是其中之一，它改變了過去政府對醫(yī)院的考核模式，而是用縣醫(yī)管辦、縣級醫(yī)院職工和患者的三方滿意度測評，來衡量評估縣級醫(yī)院的 工作實績。

　　“對公立醫(yī)院的績效考核其實就是針對院長的績效考核。”含山縣醫(yī)管辦負責人介紹說，既然是公立醫(yī)院綜合改革試點，就應該保證 醫(yī)院真正意義上的獨立法人地位和自主經(jīng)營權，讓縣級醫(yī)院院長真正走上前臺，用放權和信任來激活他們的動力，用三方滿意度測評來檢驗他們的工作成效。

　 　國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、復旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯(lián)介紹說，所謂“績效”一詞，在2000年世界衛(wèi)生組織年度報告中首先正式提出，進入21 世紀后，在全球范圍內進一步將績效考核運用到健康保險支付方式的改革，國家和政府的衛(wèi)生費用投入，以及醫(yī)療機構的微觀補償和醫(yī)務人員薪酬支付制度的改革， 如按績效支付、按績效投入、績效工資改革等。從全局來看，我國公立醫(yī)院改革經(jīng)歷的第一階段，是落實各項便民惠民服務措施，擴大優(yōu)質護理服務。第二階段是以 提高醫(yī)療質量為主的“質量萬里行”、“三好一滿意”活動和醫(yī)院等級評審。目前第三階段進入公立醫(yī)療機構體制機制的全面改革，包括破除“以藥補醫(yī)”機制、改 革補償機制、落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權、改革醫(yī)保支付方式、建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制等改革重點。鑒于公立醫(yī)院改革從基層試點開始，首 先需要深入推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的績效評價。

　　多元化需求伸向績效考核

　　實際上，“醫(yī)院績效”是個有多種含義的概 念。對此，衛(wèi)生部醫(yī)管司相關負責人曾專門撰文進行過探討。文章稱，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，不同利益相關者，政府、群眾和醫(yī)院自身，對醫(yī)院績效都有不同的理 解和要求，因此公立醫(yī)院績效考核的目標也具有多元性特征。首先，作為辦醫(yī)主體，政府要求公立醫(yī)院提供讓老百姓滿意的醫(yī)療服務，產(chǎn)出良好的社會效益；作為國 有資產(chǎn)投資者，政府要求公立醫(yī)院保持良好的運營和服務效率，績效考核是公立醫(yī)院治理機制的重要內容，能夠解決醫(yī)院管理者與政府信息不對稱、目標不一致的問 題。其次，作為醫(yī)療服務的需求方，群眾要求公立醫(yī)院為患者提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，在保障醫(yī)療服務的可負擔基礎上，提高醫(yī)療質量安全、服務水平和便捷程 度。而對于醫(yī)院自身來講，在服從國家政策制度規(guī)定的前提下獲得合理補償，保障醫(yī)院正常運轉，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展，是醫(yī)院的績效目標。

　　 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心相關專家表示，在一些提前啟動管辦分開試點的城市，如北京、上海、無錫等地設立了專門的醫(yī)院管理機構，履行政府舉辦公立醫(yī)院的職 能，負責公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、績效考核等，同時醫(yī)院院長也有更多的自主權進行內部管理。在對所有者和管理者職權界定的基礎上實施法人負責制，對公立醫(yī)院院 長的目標責任管理和績效考核就是加強院長負責制的手段。因此上述地區(qū)公立醫(yī)院的績效考核也是針對院長的績效考核。而諸如含山這樣的縣級醫(yī)院改革試點，應該 也借鑒了前述試點城市的理念。

　　不過他強調，由于醫(yī)院所處地區(qū)的社會、經(jīng)濟發(fā)展、群眾可支付水平的不同，醫(yī)院績效指標也存在地區(qū)間的差異，因此不同地區(qū)醫(yī)院間的績效指標不存在直接的可比性，更不能直接生搬硬套。

　　政府能否接住招

　 　“由于縣級之間情況差異很大，除了社會經(jīng)濟條件的差異外，人口構成，病例組成不一，造成了績效考核的復雜性。”胡善聯(lián)說，鑒于中國的國情和各地具體情 況，在目前縣級公立醫(yī)療機構績效考核中既有各種定量的考核指標，而且有滿意度等定性的指標。要體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，還需要有政府財政、價格、醫(yī)療保險補 償?shù)雀黜椪叩呐涮鬃鞅ＷC。因此，公立醫(yī)院的績效考核也是在考核政府的作為。

　　衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心相關專家建議說，改革的下一步，應 有國家層面的公立醫(yī)院績效考核指導意見，提供考核工作實施的原則性意見和基本方針。同時要鼓勵各地和各單位創(chuàng)新探索，根據(jù)當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)院管理 體制基本情況等制定詳細的實施方案，包括各地區(qū)績效考核的指標體系和相應的指標權重，得分計算方法等。

　　在考核方法方式方面，要堅持定性和定量考核相結合，盡量采用客觀和定量的評價方法，盡可能應用平時的單向考核結果，減少主觀評分指標。同時要發(fā)揮第三方在公立醫(yī)院績效考核中的作用，對患者滿意度等指標，可以委托第三方進行科學評定。

　 　最重要的是，對公立醫(yī)院績效考核結果的應用要基于當?shù)蒯t(yī)院管理體制的現(xiàn)狀，要理順公立醫(yī)院績效考核的主體部門，包括衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理機構的“權、 責”。只有在“權、責”明確的基礎上加強公立醫(yī)院治理，建立有效的激勵和約束機制，制定與“權、責”相一致的績效考核結果應用辦法，才能充分發(fā)揮績效考核 的導向作用。

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　　警惕“恐怖醫(yī)院”陷阱

　　 作為維護醫(yī)院公益性最重要的指揮棒，政府以績效考核為手段的監(jiān)管，會對醫(yī)院發(fā)展方向起到至關重要的作用。近日，以NHS聞名于世的英國，曝出了近20家公 立醫(yī)院面臨疏忽照顧病人的調查、涉嫌數(shù)千病人枉死的“恐怖醫(yī)院”丑聞。復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春撰文稱，其背后折射的是政府在堅持和維護公立醫(yī)院 公益性上的職責缺失和政策偏移。

　　英國NHS自上世紀80年代以來，政府對公立醫(yī)院進行市場化改革，通過信托機構來對公立醫(yī)院進行控制預 算、監(jiān)督管理。2003年，英國議會通過了頗具爭議的“基層醫(yī)院法案”，把基層醫(yī)院的管理監(jiān)督權下放到社區(qū)代表委員會。“信托機構和社區(qū)代表多為非醫(yī)學和 醫(yī)院管理背景的經(jīng)濟財會等人員，把醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者排斥在醫(yī)院董事局之外，他們只關注財務數(shù)據(jù)、醫(yī)院成本和費用控制，往往忽視醫(yī)療質量和病患護理。” 高解春認為，這次“恐怖醫(yī)院”多發(fā)生在信托機構管理的基層醫(yī)院，是政府放棄監(jiān)管、市場化運作的惡果。

　　“我們在借鑒國外醫(yī)改先進經(jīng)驗的同 時，更要正視國外醫(yī)改的教訓和警示。”高解春表示，英國“恐怖醫(yī)院”折射出的政府管理體制、補償機制和支付手段的缺陷，監(jiān)管不力導致的公立醫(yī)院公益性缺 失，對我國正在推進的公立醫(yī)院改革有重要的警示作用。我們要對理論探討中的某些否認政府主導、肆意夸大醫(yī)院運行中的市場化效應、公立醫(yī)院法人治理結構中對 職業(yè)化和專業(yè)化管理的曲解，可能產(chǎn)生的不良后果要有充分的警惕；在改革實踐中，應當高度警覺某些地方政府在醫(yī)藥分開、收支兩條線的改革中，政府補償和價格 調整不到位，導致公立醫(yī)院在價格扭曲、補償不足的現(xiàn)實中，重蹈以查養(yǎng)醫(yī)、趨利運營的歧途；不少地方脫離國情和醫(yī)保支付能力提高大病醫(yī)保支付比例，在需方期 望過高和浪費失控的同時，把服務量井噴和費用控制的壓力簡單轉嫁到醫(yī)院，醫(yī)院不堪重負導致的醫(yī)療護理和服務質量危機已初見端倪；公立醫(yī)院的有效監(jiān)管、績效 考核和資源配置和政府撥款中的公益性導向、醫(yī)保預付和工資總額的科學核定，都應成為政府主導的重要課題和引導杠桿。

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　　北京這樣考核公立醫(yī)院

　　北京醫(yī)院管理局的績效考核指標體系，圍繞提高社會評價度，加強內部管理，提高醫(yī)院運行效率，提高醫(yī)院發(fā)展實力這四個維度來組成。

　 　圍繞這4個維度，北京醫(yī)管局對醫(yī)院的績效考核設置了12項目標，25項定量考核指標。其中患者滿意度、預約就診率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、人次（例）均費用控 制率、藥占比、DRG入組率、院內感染發(fā)生率、低風險組病例死亡率、抗菌藥使用合格率、每醫(yī)生日均負擔門急診人次、醫(yī)療成本控制率、院風院紀院規(guī)、平均住 院天數(shù)等指標為關鍵性指標。

　　根據(jù)25項定量考核指標的屬性，考核指標又分為導向性指標、過程控制類指標、結果控制類指標和極限要求類指 標四個類型。其中，導向性指標激勵約束力比較弱，注重的是一種導向，這種指標設置總共確定了8項，共有26分，包括DRG入組率，院內感染發(fā)生率、床位使 用率等。對于過程控制類指標，激勵約束力比較強，特別是要求加強過程控制，只有嚴格的過程控制才能保證目標的實現(xiàn)。這樣的指標設置了7項，共29分，包括 預約就診率，人次均費用控制率、抗菌藥物使用合格率等。還有結果控制類指標，這類指標激勵約束力一般，不易把控，得分相對比較難，這樣的指標共有6項，共 計29分，比如患者滿意度、人均業(yè)務收支節(jié)余、財政投入產(chǎn)出比等。

　　而極限要求類指標是醫(yī)院管理局根據(jù)全年工作重點確定的，如2012年主要是圍繞著4項指標進行確定，這類指標包括藥占比、每醫(yī)生日均負擔門急診人次、平均住院天數(shù)和基本運行及衛(wèi)生材料支出這四項。

　 　在這個指標體系里沒有考核醫(yī)院的醫(yī)療收入，也沒有考核醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展，但重點考核的是醫(yī)院的社會評價、內部管理、運行效率。整體績效考核實行百分制，定 量考核占70%，定性考核占30%，其中定量考核指標中關鍵指標占60%，基礎指標占40%。而在定量指標四個維度中，社會評價占到52%。

　　考核結果與醫(yī)院院長、黨委書記選拔任用、培養(yǎng)教育、監(jiān)督管理和績效年薪掛鉤，同時也和全院干部職工、醫(yī)務人員的績效工資總額掛鉤。如果醫(yī)院的年度績效考核不合格，醫(yī)院管理局就要和醫(yī)院的院長、書記進行誡勉談話。如果是兩年不合格，就要對醫(yī)院的院長和書記予以免職。

　　北京醫(yī)管局的績效考核還實行了動態(tài)監(jiān)督方法，定期反饋以便推進績效管理。績效考核從績效計劃開始，經(jīng)過績效監(jiān)控，績效分析，績效反饋，績效管理，最后落實到績效改進這個重點上，形成一個閉合的循環(huán)，周而復始以提高醫(yī)院的績效水平。

　　聲  音

　　政府方案并非越全越好

　 　王虎峰：科學的績效考核指標體系，既要有頂層的考核原則，又要結合醫(yī)院的實際情況，建立醫(yī)院相對獨立的指標體系。而這與公立醫(yī)院政事分開、管辦分開相聯(lián) 系，需要考慮上級主管部門和醫(yī)院管理者責權分工問題。政府的績效考核方案并不是越全越好，行政部門的指標體系比公立醫(yī)院列的還細，那醫(yī)院怎么獨立發(fā)展？更 談不上內部有效績效管理。政府考核層層加碼，并沒有幫助醫(yī)院建立自己的績效考核體系，最終醫(yī)院疲于應付，用數(shù)據(jù)來糊弄。管理部門應該抓大放小，讓醫(yī)院有一 定的自主性。醫(yī)院能否建立獨立有效的績效管理體系，也應是最重要的考核指標之一。

　　鼓勵第三方參與評估

　　王虎峰：現(xiàn)在在績效管理和考核過程中，有關部門和醫(yī)院已經(jīng)開始有意識地引入諸如患者滿意度等第三方考核。但是，既然考慮到患者感受，就應采用更合適的方法。現(xiàn)在很多時候由醫(yī)院來做，可能出現(xiàn)考核數(shù)據(jù)失真。患者滿意度，應該逐步由獨立第三方來調查。

　　胡善聯(lián)：可以建立一個第三方的非政府組織來評價醫(yī)院績效，如學校、研究機構、學會組織。政府提供經(jīng)費，逐步形成一個常設機構。如美國Truven Health Analysis, 最近對美國前100個醫(yī)院績效進行了排位公布，其評估結果也具有極強的公信力。

　　評價信息要公開

　　胡善聯(lián)：績效考核要發(fā)揮作用，關鍵是要保證評價的過程公平、公正，而且要將評價的信息公開。實際上，第三方參與評估，也是為了能夠有一個公平、公正的結果，避免衛(wèi)生行政部門的干預。

　 　王虎峰：我們應該反思的是，為什么以往許多部門搞績效考評，讓人覺得做了也白做，就是因為以往都是管理部門關起門來考核。結果一方面公眾都覺得缺乏考核 信息，另一方花費大量時間精力做的考核數(shù)據(jù)卻束之高閣。公共服務部門本身就是離不開社會的，評價結果更是最終要交給社會的。既然公立醫(yī)院服務是公共服務的 一部分，那么考核的結果就應該作為社會信息的一部分給予公開，這樣的考核才真正具有含金量。