醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個重要內(nèi)容，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接或間接的反映著醫(yī)院醫(yī)療教學的高低。當前，新一輪醫(yī)療改革已經(jīng)啟動，如何加強醫(yī)院病歷質(zhì)量的管理，提高促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量水平提升，已經(jīng)成為社會廣泛關(guān)注的問題。目前，由于部分醫(yī)院病歷質(zhì)量機構(gòu)不健全、缺乏專人管理，醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理還存在一些問題，需要加以解決。所以，加強對醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的認識，不斷健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理水平已成為當務之急。

1 醫(yī)院病歷質(zhì)量管理存在的問題

1.1 病歷質(zhì)量管理機構(gòu)不健全

當前部分醫(yī)院的管理者對加強醫(yī)療機構(gòu)的管理認識不夠到位，不重視培養(yǎng)醫(yī)院管理人員，尤其是質(zhì)量管理控制人員。有的醫(yī)院長期沒有專職的醫(yī)務人員對病歷質(zhì)量督促管理，制度不健全，臨床人員輪換頻繁，專職人員不能相對固定，部分醫(yī)生缺乏職業(yè)道德和主人翁精神，責任心不強，造成醫(yī)院病歷質(zhì)量管理質(zhì)量低下。

1.2 病歷質(zhì)量管理規(guī)范性差

可以說，一份完整的病例是由醫(yī)生、護士和相關(guān)的輔助科室協(xié)同完成的。由于部分醫(yī)院缺乏協(xié)調(diào)、管理，導致醫(yī)院病歷不規(guī)范。主要存在以下問題：病歷首頁填寫項目不全，無出入院記錄，無門診病歷，病程缺乏相應的分析;病歷書寫字跡潦草、記錄不及時，病歷書寫格式不規(guī)范、不完全，醫(yī)學術(shù)語運用不準確;進修實習生書寫病歷不符合要求，出現(xiàn)代簽字現(xiàn)象;輔助科室報告單醫(yī)學術(shù)運用語不準確，有錯字、漏字現(xiàn)象，導致診斷與臨床存在誤差;出院病歷不能及時回收，少數(shù)甚至丟失，導致無病歷可查等等。

2 加強醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的對策

2.1 健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織機構(gòu)

首先，建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院院長領導，由業(yè)務院長、醫(yī)務科主任、病案管理員、科室主任、科護士長及相關(guān)醫(yī)務人員組成，實現(xiàn)病歷有人管理。業(yè)務院長對病歷質(zhì)量管理做出決策，解決管理中存在的各種問題;醫(yī)務科作為執(zhí)行者，執(zhí)行醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會的各項決定，同時制定病歷質(zhì)量管理的具體計劃與各項管理措施;病案管理員、科室主任、科護士長及醫(yī)務人員組成病歷質(zhì)控管理小組，負責病區(qū)的病歷質(zhì)量與病歷安全等管理。通過上述措施，形成三級聯(lián)動的醫(yī)院病歷質(zhì)量管理機制，確保病歷質(zhì)量管理中的決策有人定、執(zhí)行有人辦、問題有人管。

2.2 規(guī)范病歷書寫，提升管理水平

醫(yī)院要制定病案書寫規(guī)范，根據(jù)《病案書寫規(guī)范》及與醫(yī)院病歷質(zhì)量管理有關(guān)的要求、標準，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定病案書寫規(guī)范。對病歷書寫的基本要求、病歷書寫的統(tǒng)一命名、病歷書寫的格式、書寫醫(yī)囑的要求等都要書寫規(guī)范、有序。同時，制定病歷質(zhì)量評分標準，嚴格強化獎懲。從病歷首頁、住院病程記錄、護理文件書寫及病歷的完整性、準確性、整潔性、及時性等定出質(zhì)量評分標準，將質(zhì)量評分標準作為衡量病歷質(zhì)量的重要依據(jù)和提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。

2.3 完善各項病歷管理制度

醫(yī)院要在原有管理制度的基礎上，逐步健全完善各項病歷管理規(guī)章制度，包括各項相關(guān)的管理職責與制度。如：病案質(zhì)量管理委員會職責任務、病案室工作規(guī)程、病案人員的工作職責、工作流程，病歷的回收制度、病歷索引、編碼與輸入制度、病歷保管制度、病歷借閱制度、病歷的復印、查閱制度、病區(qū)病歷保管制度等，確保病歷管理規(guī)范有序、有章可循，使病歷管理工作條理化、標準化。

2.4 強化醫(yī)護人員培訓

通過集中培訓、典型引導、外出學習等措施，使相關(guān)醫(yī)護人員強化規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量的觀念和意識，自覺及時、完整、規(guī)范書寫病歷，并嚴格按照出院時序24小時內(nèi)歸并入檔，盡最大可能的減少乃至杜絕不合格、不規(guī)范病歷的產(chǎn)生，不斷提高病歷管理的質(zhì)量，努力維護醫(yī)院良好形象。

2.5 堅持病歷質(zhì)量檢查

首先，每位臨床人員要加強責任心，按照規(guī)范正確書寫。科室護士長、病案管理員每天對本科室入院病歷進行主次檢查，發(fā)現(xiàn)問題隨時由書寫者進行修正?？剖抑魅?、總護士長在每周查房時，把病歷質(zhì)量作為重要的檢查項目，特別是對病人的診斷、治療、病情的分析，眾危病人的觀察記錄、護理計劃進行把關(guān)檢查。病案室每月定時收回病歷，對病歷的書寫格式的完整性進行監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)缺項、漏項者，通知科室在規(guī)定時間內(nèi)進行修正和填補。病歷質(zhì)量控制小組每月定期對醫(yī)院各臨床病歷隨時抽查，并評出好、中、差病歷。病歷質(zhì)量的優(yōu)劣落實到人、科室，與年終個人業(yè)務考核、評先進個人或科室以及獎金掛鉤，作為年終評先樹優(yōu)的重要依據(jù)。

3 結(jié)束語

通過對當前醫(yī)院病歷質(zhì)量管理情況進行深入分析，找到存在的問題，并尋求相應的可行對策措施。醫(yī)院將病歷質(zhì)量管理放在醫(yī)院管理達標的重要地位，在組織協(xié)調(diào)管理工作中加強各級醫(yī)護人員對病歷質(zhì)量在醫(yī)療、科研的重要性，重視各級醫(yī)護人員業(yè)務素質(zhì)及文書水平的培養(yǎng)，用評審結(jié)果和考核獎懲掛鉤的方法，使臨床科室對病歷質(zhì)量產(chǎn)生競爭意識，激發(fā)強化醫(yī)務人員的責任感和進取心，使醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作強化提升。