一、醫(yī)政管理制度
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、 必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。
2、 醫(yī)院要建設(shè)健全保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
3、 院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
4、 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。
5、 醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。
6、 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。
7、 質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。
（二）醫(yī)教科工作制度
1、 樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn)慎。
2、 經(jīng)常深入科室、了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療各種制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其危重、急診、疑難及大手術(shù)前后病人處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促解決，對(duì)科室提交的申請(qǐng)報(bào)告或請(qǐng)示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和自動(dòng)向有關(guān)部門聯(lián)系。
3、 每年組織醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。
4、 分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對(duì)策。每周、月、季分別對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行各種質(zhì)量抽查和全面檢查。
5、 協(xié)助院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)組織科主任例會(huì)；組織臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)、技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。
6、 每周一向分管院長(zhǎng)匯報(bào)上周醫(yī)療工作運(yùn)行情況，請(qǐng)示本周工作安排問題。
7、 每周五下午開科務(wù)會(huì)，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。
8、 按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度。
（三）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制度
1、 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)由醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教科、護(hù)理部、臨床各大科主任、藥學(xué)部及醫(yī)技科室主任組成。各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組由各科室主任、業(yè)務(wù)骨干組成。
2、 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與監(jiān)督。
3、 各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)對(duì)各自科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理和監(jiān)督。各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組接受醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
4、 每年年初醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組應(yīng)對(duì)上一年度工作進(jìn)行總結(jié)，并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作實(shí)際，討論本年度質(zhì)量管理工作計(jì)劃，確定質(zhì)量管理目標(biāo)和方案。
5、 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)院內(nèi)發(fā)生的工作質(zhì)量缺陷事件進(jìn)行調(diào)查分析，并將事實(shí)和結(jié)論報(bào)告主管院長(zhǎng)。
6、 通過調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，每季度對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量或其他工作質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)估，并予報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)。
7、 審報(bào)或裁決各系統(tǒng)或大科組織上報(bào)的質(zhì)量管理事件或糾紛。
8、 委員會(huì)各成員應(yīng)積極參加醫(yī)院質(zhì)量管理工作，按時(shí)出席有關(guān)會(huì)議，及時(shí)踴躍地向委員會(huì)提供材料或提出建議。
（四）入、出院工作制度
1、病人住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證、門、急診病歷到住院收費(fèi)處辦理手續(xù)并預(yù)繳住院費(fèi)后進(jìn)入病區(qū)。危重病人由病人服務(wù)中心或急救中盡量派人護(hù)送到病區(qū)，可先住院，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。暫時(shí)不能繳住院費(fèi)的病人，行政班時(shí)間內(nèi)由醫(yī)教科或門診辦公室簽字收住，非行政班時(shí)間或節(jié)假日期間由院總值班簽署意見后方可辦理手續(xù)。
2、病人入院及住院期間，各環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病人及家屬，介紹住院規(guī)則及醫(yī)院有關(guān)制度，做好解釋工作，取得病人的配合。
3、病人出院由病區(qū)主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，及時(shí)通知病人或家屬，并提前一天開好出院醫(yī)囑。由當(dāng)班護(hù)士按照醫(yī)囑于當(dāng)天十一時(shí)前將出院卡送至收費(fèi)處，無住院卡不得辦理出院手續(xù)。病區(qū)護(hù)理人員清點(diǎn)收回病人住院期間所用醫(yī)院物品，料理病人出院。
4、病人離院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。若特殊情況不能按時(shí)出院者，由病區(qū)護(hù)士取回住院病歷和出院卡，作為病人留院的依據(jù)；若病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病人或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知其單位或有關(guān)部門接回或送回。
5、于病人出院次日上午由病案室派人至病區(qū)取回各種出院病歷，并進(jìn)行檢查評(píng)分后歸檔；住院收費(fèi)處于病人出院當(dāng)日下午將出院卡片匯總，次日上午由信息科派人取回進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。住院病歷或住院卡片若有丟失，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)督促追查。
（五）醫(yī)務(wù)人員差錯(cuò)事故登記、報(bào)告及處理制度
    1、全院各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須發(fā)揚(yáng)全心全意為人民服務(wù)的精神，強(qiáng)化醫(yī)療安全意見，加強(qiáng)工作責(zé)任心，忠于職守，預(yù)防差錯(cuò)，杜絕事故。
2、臨床、醫(yī)技各科均須設(shè)立差錯(cuò)事故登記本和差錯(cuò)事故討論本，并指定專人負(fù)責(zé)記錄保管。對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)詳細(xì)登記，并登記《差錯(cuò)事故上報(bào)表》，定期進(jìn)行講座，做到事故發(fā)生原因不查清不放過，防范措施不落實(shí)不放過。
3、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)，并同時(shí)采取緊急措施，組織全力搶救，盡量減少損失，做好善后工作。一般差錯(cuò)應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)教科或護(hù)理部。
4、嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生后，應(yīng)做好事故發(fā)生有關(guān)器材、殘留藥品的現(xiàn)象保護(hù)；封存原始醫(yī)療文件，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。
5、任何科室發(fā)生差錯(cuò)事故，其科主任或護(hù)士長(zhǎng)必須參加差錯(cuò)事故的調(diào)查，及善后工作。
6、醫(yī)院事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療差錯(cuò)事故的鑒定工作
7、對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)事故應(yīng)嚴(yán)肅處理，對(duì)當(dāng)事人應(yīng)視其事故等級(jí)、情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)給予處分，直至由司法部門追究法律責(zé)任。
8、對(duì)差錯(cuò)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，當(dāng)事人必須承擔(dān)其費(fèi)用的5%-10%。
9、對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)以及不認(rèn)真執(zhí)行差錯(cuò)登記討論制度的科室，一旦發(fā)現(xiàn)除按上述規(guī)定處理當(dāng)事人外，同時(shí)扣除科主任、護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。
10、未經(jīng)醫(yī)院同意，醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療糾紛或事故，其一切后果由當(dāng)事人承擔(dān)。
11、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患、防止發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)事故的醫(yī)務(wù)人員給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
（一）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
1、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，逐級(jí)請(qǐng)示，即二級(jí)醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）對(duì)一級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）的診療工作負(fù)責(zé)，三級(jí)醫(yī)師（科主任、主任醫(yī)師）對(duì)二級(jí)醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。
2、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門急診、值班、搶救、解決疑難問題、醫(yī)療文件書寫、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。
3、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見；上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的醫(yī)療體系。
4、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的請(qǐng)示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自察看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的請(qǐng)示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。
5、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

（二）病歷書寫制度
1、病歷書寫的一般要求：
（1） 病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用詞規(guī)范、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，必須標(biāo)明。病歷不得涂改、填補(bǔ)、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽署全名。
（2） 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
（3） 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名詞可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
（4） 簡(jiǎn)化字應(yīng)按照國務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)則書寫。
（5） 度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。
（6） 日期和時(shí)間寫作舉例2000.7.30.4    或5pm。
（7） 病歷的每頁均填寫病人姓名、住院號(hào)、和頁碼。各種檢驗(yàn)單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。
（8） 中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
2、門診病歷書寫要求：
（1） 門診病歷應(yīng)認(rèn)真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、藥物過敏史。
（2） 患者就診（初診及復(fù)診）必須詢問、記錄藥物過敏史。
（3） 門診病歷有“八有”（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），必須認(rèn)真填寫，不能遺漏。如：既往史需簡(jiǎn)要記述與本病有關(guān)的既往病史，如沒有則填寫“無”；輔助檢查未做也填寫“無”。
（4） 門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史要簡(jiǎn)明扼要。
（5） 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
（6） 初診必須系統(tǒng)體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面體格檢查并記錄。
（7） 每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。
（8） 病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。
（9） 根據(jù)病情給病人開具診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
（10） 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診會(huì)診應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
3、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
（1） 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)祥至?xí)r、分。
（2） 應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。
（3） 危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（4） 對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
4、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（1） 住院病歷可由本院醫(yī)師、進(jìn)行醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書寫住院病歷。
（2） 對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)婚育史、體格檢查、?？魄闆r、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病史小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽全名。
（3） 住院病歷中首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)記錄。住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急診、危重病人可先書寫詳細(xì)的首次病程記錄，待病情允許時(shí)立即完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的首次病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。
（4） 因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
（5） 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
（6） 住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的補(bǔ)充和修改。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽全名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
5、首次病程記錄書寫要求：
（1） 首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。
（2） 首次病程記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，必須在病人入院后立即完成。
（3） 首次病程記錄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、就診原因、主要癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診療計(jì)劃，危重病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。
（4） 對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
6、病歷中其他記錄的書寫要求：
（1）病程記錄：
1）一般要求：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，語句通順，清晰整齊。
2）病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）及處理情況，上級(jí)醫(yī)師和科室病案討論對(duì)病情的分析、對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的確切記錄和必要的分析判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，各種診療操作過程，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。
3）病程記錄還應(yīng)包括院行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，以及與家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)交談病情的主要內(nèi)容。
4）病人入院后24小時(shí)內(nèi)要記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，危重及急診病人入院后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)查房意見。
5）病程記錄一般每天記錄一次，病情穩(wěn)定后2～3天記錄一次，慢性病人至少每周記錄一次；危重病人或病情突然發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；新入院病人要求應(yīng)有連續(xù)三天的記錄；術(shù)后病人應(yīng)記錄術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄。
6）住院時(shí)間達(dá)到或超過一月者，每30天應(yīng)有一次階段小結(jié)。
7）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。
8）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
（2）手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)在病歷中完成術(shù)前談話記錄、輸血同意書記錄、術(shù)前總結(jié)記錄、術(shù)前討論記錄摘要；急診手術(shù)（入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)）可不具備術(shù)前總結(jié)及術(shù)前討論記錄；小手術(shù)可不具備術(shù)前討論記錄摘要。
（3）對(duì)于全科或多科進(jìn)行過病案討論的病例，病歷中應(yīng)具備病案討論記錄。
（4）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療經(jīng)過、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫一份交于患者，以便復(fù)診時(shí)參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審查簽字，病歷中應(yīng)包括死亡出院小結(jié)、死亡討論記錄摘要、尸檢申請(qǐng)單和詳細(xì)的死亡討論記錄。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷。
（5）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
（三）關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷的有關(guān)規(guī)定(試行)
1、凡在我院實(shí)習(xí)的大專院校醫(yī)療系實(shí)習(xí)醫(yī)生，進(jìn)院后由醫(yī)教科組織病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，入科或轉(zhuǎn)科后，應(yīng)至少書寫2份以上大病歷，并由科主任和帶教老師進(jìn)行病歷書寫和體格檢查考評(píng)，經(jīng)考核合格者，科主任可批準(zhǔn)其在本科內(nèi)書寫住院病歷。
2、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷，由帶教老師和上級(jí)醫(yī)生修改簽字后方能生效而成為正式醫(yī)療文件，帶教老師和上級(jí)醫(yī)生簽名后即對(duì)該實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷負(fù)有法律責(zé)任。帶教老師只限于工作滿五年的本院和省衛(wèi)生職工醫(yī)院在我院上班的住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師。
3、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷前，詢問病史和進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)有帶教老師在場(chǎng)并復(fù)核，以免遺漏重要體征造成誤診。
4、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，在病案室入庫檢查中如發(fā)現(xiàn)返修病歷，應(yīng)由帶教老師前往返修。
5、在病歷檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)有實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的不合格病歷則與實(shí)習(xí)醫(yī)生所在科室的質(zhì)量獎(jiǎng)及帶教老師的獎(jiǎng)懲掛鉤。
6、實(shí)習(xí)醫(yī)生入科后，只有經(jīng)帶教老師和科主任進(jìn)行病歷書寫考評(píng)合格后才能正式書寫住院病歷。但首次病程記錄只能由本院醫(yī)生書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)生無權(quán)書寫首次病程記錄。
7、醫(yī)教科將定期檢查實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷，并根據(jù)情況實(shí)行一定的獎(jiǎng)懲。

（四）病案管理制度
1、病歷質(zhì)量控制制度
（1）病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)假日時(shí)間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。質(zhì)控室每月將病歷檢查結(jié)果向醫(yī)教科書面匯報(bào)。
（2）對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、醫(yī)教科提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由組織人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直到病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。
（3）質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量檢查，每次查若干科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)教科匯報(bào)，并納入醫(yī)教科工資質(zhì)量檢查內(nèi)容。

2、關(guān)于出院病案歸檔的規(guī)定
為了加強(qiáng)病案管理，保證病案質(zhì)量和歸檔時(shí)限，特對(duì)出院病案歸檔作如下規(guī)定：
（1）各級(jí)醫(yī)師應(yīng)工作認(rèn)真、層層把關(guān)，提高質(zhì)量確保歸檔病案為甲級(jí)病案。
（2）出院后病案應(yīng)于出院二天內(nèi)由病案室派員下科室收取歸檔（節(jié)假日順延）。
（3）出院病案超過歸檔時(shí)限，按每天每份50元從科室獎(jiǎng)金中扣除。
（4）本規(guī)定從2001年6月1日起執(zhí)行。

3、病案借閱管理制度
（1）病案室保存的病案本著方便臨床，提高質(zhì)量，有利科研的原則，向全院各科室開放，凡外借病案者，一律辦理正式借閱手續(xù)。所借閱病案一律不得向院外泄露或傳閱。
（2）臨床醫(yī)生調(diào)閱病案，必須本人親自辦理相關(guān)手續(xù)。非臨床醫(yī)生不得自行調(diào)閱病案，凡醫(yī)技科室、護(hù)士調(diào)閱病案必須到醫(yī)教科審核簽字后方可到病案室辦理相關(guān)手續(xù)。
（3）外借病案應(yīng)在一月內(nèi)歸還病案室，若逾期不能歸還，應(yīng)及時(shí)到病案室辦理延期借閱手續(xù)，并說明歸還日期，否則病案室有權(quán)停止其借閱病案的資格。
（4）凡科研需借閱大量病案者，由本人申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)教科審批同意后，由病案室主任安排，按計(jì)劃外借，每次外借最多不超過三十份，余數(shù)以后分次補(bǔ)借。
（5）再次入院病人的原住院病案由經(jīng)管醫(yī)師填寫借據(jù)后外借，并在本次出院前一天送還病案室，辦理歸還手續(xù)。
（6）借閱病案者，應(yīng)妥善保存，不得遺失和損壞。若有遺失，每遺失一份罰款壹佰元，在兩年內(nèi)不得再向病案室借閱病案；對(duì)損壞病案者，病案室酌情予以罰款。
（7）本院病案只對(duì)本院職工開放，外單位、病人及家屬（包括本單位的病人及家屬）不能借閱，如特殊情況須借閱病案，必須報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)后在病案室查閱，如需摘抄或復(fù)印病案，也必須報(bào)醫(yī)教科審定核準(zhǔn)后，方可進(jìn)行?；颊呖蓮?fù)印或復(fù)制其住院志、體溫單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院行政部門規(guī)定的其它病歷資料，復(fù)印或復(fù)制后的病歷資料需加蓋醫(yī)教科或病案科證明印記。
（五）查房制度
（1） 三級(jí)醫(yī)師（科主任、主任醫(yī)師）查房每周1～2次，應(yīng)有二級(jí)醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）、一級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，查房一般在上午進(jìn)行。二級(jí)醫(yī)師查房每日1～2次，應(yīng)有一級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。一級(jí)醫(yī)師查房每日至少2次。
（2） 對(duì)危重、急診病人，一級(jí)醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)可請(qǐng)二級(jí)醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。
（3） 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前的病情并提出需要解決的問題。三級(jí)或二級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)性醫(yī)療原則。
（4） 護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。
（5） 查房?jī)?nèi)容：
1）三級(jí)醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷治療及護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。
2）二級(jí)醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查批改病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定會(huì)診、轉(zhuǎn)科出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
3）一級(jí)醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析化驗(yàn)結(jié)果，閱讀影像學(xué)資料，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。
（6） 院領(lǐng)導(dǎo)以及各職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病人治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。
（7） 每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要的陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。
（六）醫(yī)囑制度
1、醫(yī)囑由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師開具，若由不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師開出后，必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師審查簽字后方可生效。
2、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行；如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。
3、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)間。
4、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。
5、在搶救和手術(shù)時(shí)，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
6、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。
7、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查。
8、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說明在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。
9、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

（七）會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度
根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求，為了確保醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，現(xiàn)對(duì)會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院事宜制訂以下規(guī)定：
1、院內(nèi)會(huì)診
（1）科間會(huì)診：
1）凡遇疑難、危急病例，需其他科室協(xié)助診治者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
2）會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填好會(huì)診單，寫出病情摘要、會(huì)診目的，二線醫(yī)師審閱簽字后由病區(qū)護(hù)士送至被邀請(qǐng)會(huì)診科室。重大搶救應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告。
3）平診會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師于24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診；急診會(huì)診應(yīng)在收到會(huì)診單后10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診；搶救危急病人的會(huì)診可先電話聯(lián)系，再補(bǔ)寫會(huì)診單，被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到電話后立即前往會(huì)診科室。
4）對(duì)于部分有特殊要求的患者，可采用限時(shí)會(huì)診，會(huì)診單上注明“限時(shí)會(huì)診”字樣，被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診單后8小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。
5）會(huì)診完畢會(huì)診醫(yī)師應(yīng)寫好會(huì)診記錄。
6）平診會(huì)診及限時(shí)會(huì)診由主治醫(yī)師以上人員會(huì)診（或科主任認(rèn)可的高年資住院醫(yī)師）；非行政班時(shí)間的急會(huì)診，先由值班醫(yī)師會(huì)診（包括門診科間會(huì)診），如遇不能解決的問題，由會(huì)診醫(yī)師報(bào)告本科上級(jí)醫(yī)師或科主任解決。
（2）多科會(huì)診：
1）由該病區(qū)二線醫(yī)師提出，科主任同意，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，科主任確定會(huì)診時(shí)間，通知被邀請(qǐng)科室主治醫(yī)師以上人員參加，并主持多科會(huì)診。
2）會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師陪同并詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診者應(yīng)提出明確會(huì)診意見及處理方案，如遇不能處理的病例應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助，不得敷衍草率處理。
（3）院外會(huì)診
1）經(jīng)院內(nèi)會(huì)診，確屬不能解決的疑難病例，或科主任認(rèn)為須院外會(huì)診的病例。
2）院外會(huì)診由科主任提出，并寫出病情摘要、會(huì)診目的，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，可申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。市外會(huì)診須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由醫(yī)教科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，病區(qū)指派醫(yī)師接送會(huì)診醫(yī)師。
3）院外會(huì)診由醫(yī)教科或由醫(yī)教科和科室指定人員主持，重大會(huì)診須分管院領(lǐng)導(dǎo)參加。
4）市外會(huì)診所需的交通、住宿、招待等費(fèi)用由受診病人或單位負(fù)擔(dān)，由會(huì)診科室和醫(yī)教科聯(lián)系、安排。
2、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院
（1）會(huì)診后，確需轉(zhuǎn)科者，被邀會(huì)診科室應(yīng)積極解決，妥善安排，平診患者在三天內(nèi)轉(zhuǎn)入，急診病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入（無床時(shí)加床）。轉(zhuǎn)科病人應(yīng)寫好“轉(zhuǎn)出”、“轉(zhuǎn)入”記錄。
（2）危重病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。
（3）確定患者轉(zhuǎn)往外院，應(yīng)采用慎重態(tài)度，先經(jīng)科內(nèi)討論，提出轉(zhuǎn)院理由，科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)教科和分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜。

（八）病例討論制度
1、臨床病例（臨床病理）討論
（1） 選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會(huì)。討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。
（2） 臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。
（3） 舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。
（4） 臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。
2、出院病例討論
（1） 科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。
（2） 出院病例討論會(huì)，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。
（3） 出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病案審查：1、記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤、遺漏等；2、是否按規(guī)定順序排列；3、是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；4、確定出院診斷和治療結(jié)果；5、是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
（4） 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。
3、疑難病例討論
凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。
4、術(shù)前病例討論
一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的技術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。
5、死亡病例討論
（1） 凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。
（2） 特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)。
（3） 屬于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。
（4） 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)教科參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

（九）處方管理制度
1、醫(yī)師處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)教科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥學(xué)部及門診部。新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師一般工作三個(gè)月以上，根據(jù)實(shí)際情況，亦可照此辦理。
2、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。
3、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5~7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可授予麻醉藥處方權(quán)。
4、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。
5、一般處方藥品以三日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。
6、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。
7、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)解決。
8、處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。
9、藥品及制劑名稱、使用制量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。
10、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計(jì)算；片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。
11、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。
12、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。
13、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥、合理用藥，對(duì)于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)教科檢查處理。
十四、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。
（十）重危患者搶救制度
1、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或（正）副主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。
3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終未消毒。
6、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。
7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。
8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。
9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。
10、各科每日須留有1~2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

（十一）值班、交接班制度
1、醫(yī)師值班交接班制度
（1） 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班、主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師條件：碩士研究生畢業(yè)生年、本科畢業(yè)3年、?？飘厴I(yè)5年、中專畢業(yè)7年后方可參加臨床第一線單獨(dú)值班（醫(yī)技科室根據(jù)本科情況，可酌情放寬年限限制）。工作達(dá)上述年限后，由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。
（2） 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病人，應(yīng)于床前交接。
（3） 醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。
（4） 值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。
（5） 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。
（6） 值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。
（7） 值班醫(yī)師若有事需暫離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前住診視。
（8） 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。
（9） 每日晨，值班醫(yī)師將病人病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。
（10） 值班醫(yī)師每晚9:30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
（11） （十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。
2、有關(guān)科室值班交接班制度
（1） 藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得撤離職守。
（2） 做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
（3） 盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。
（4） 如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。
   
（十二）關(guān)于圍手術(shù)期管理的規(guī)定
    為加強(qiáng)圍手術(shù)期的質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)常規(guī)，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，更好地為病人服務(wù)，針對(duì)圍手術(shù)期管理作出如下規(guī)定。
1、手術(shù)前管理
（1）經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真仔細(xì)詢問病史，全面體檢，掌握完備的客觀資料，認(rèn)真書寫病歷。對(duì)所有擇期手術(shù)和限期手術(shù)均須做好合理的術(shù)前檢查（在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病特點(diǎn)開展特殊檢查。），為評(píng)價(jià)病人全身狀況、確立手術(shù)方式提供詳實(shí)可靠的依據(jù)。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前三級(jí)查房制度，明確手術(shù)指征。急診病人術(shù)前必須有二線值班醫(yī)師查房。
（3）各科室必須認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，凡大中手術(shù)、疑難病例手術(shù)和新開展的手術(shù)須進(jìn)行術(shù)前討論，并認(rèn)真做好記錄，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉、影像、檢驗(yàn)、病理醫(yī)師、器械師及有關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員參加。對(duì)討論中決定的治療方案必須認(rèn)真執(zhí)行。
（4）術(shù)前談話和簽字制度是爭(zhēng)取病人家屬對(duì)手術(shù)理解、支持和配合的重要內(nèi)容，也是預(yù)防醫(yī)療糾紛不可缺少的工作程序。術(shù)前談話包括《手術(shù)同意書》和《輸血同意書》兩項(xiàng)內(nèi)容，必須由術(shù)者或參加手術(shù)的高年資本院醫(yī)師進(jìn)行，不允許進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)談話簽字。如遇特殊情況，須請(qǐng)示醫(yī)教科或院總值班同意后方可實(shí)施手術(shù)。
（5）平診手術(shù)由副主任醫(yī)師以上人員開具手術(shù)通知單，并由科主任簽字；急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師開具手術(shù)通知單，方能生效。凡未按要求簽字或弄虛作假者一切后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
（6）開展重大手術(shù)、特殊手術(shù)、新手術(shù)應(yīng)由科主任申報(bào)、醫(yī)教科審批，報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意。
（7）擇期手術(shù)通知單在手術(shù)前一天上午10:30以前，由手術(shù)室派人到病區(qū)收取。心臟手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前兩天通知手術(shù)室，并報(bào)醫(yī)教科備案；急診搶救病人可先行手術(shù)，但必須術(shù)后及時(shí)補(bǔ)送手術(shù)通知單，避免漏費(fèi)情況發(fā)生。
（8）各手術(shù)科室原則上應(yīng)在本科規(guī)定的手術(shù)日期安排手術(shù)，因特殊情況需在非本科手術(shù)日手術(shù)時(shí)，應(yīng)提前與麻醉科及手術(shù)室協(xié)商，同意后方可安排手術(shù)。
（9）急診手術(shù)病人指征，應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得將平診手術(shù)作為急診手術(shù)安排。
（10）手術(shù)病人若患有肝炎、結(jié)核、梅毒、艾滋病等傳染性疾病，必須在手術(shù)通知單上注明，以便手術(shù)室合理安排手術(shù)間。醫(yī)保病人應(yīng)在手術(shù)通知單上注明“醫(yī)保”；限價(jià)病種手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。
（11）臨床醫(yī)師開具手術(shù)通知單時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)各項(xiàng)檢查、記錄、診斷依據(jù)，落實(shí)手術(shù)人員，一旦手術(shù)通知單送達(dá)手術(shù)室，除非病人臨時(shí)發(fā)生不能耐受手術(shù)的并發(fā)癥，或手術(shù)者因特殊原因不能施行手術(shù)時(shí)，不得隨意取消，特殊情況要報(bào)醫(yī)教科備案。
（12）各病區(qū)手術(shù)的手術(shù)間和手術(shù)臺(tái)次的分配應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)教科規(guī)定統(tǒng)一安排。特殊情況需要讓臺(tái)或掉換臺(tái)次的，手術(shù)科室的雙方需與手術(shù)室協(xié)商解決；如遇搶救病人需做手術(shù)時(shí)，手術(shù)室有權(quán)推遲或暫停有關(guān)科室的手術(shù)臺(tái)次。
（13）麻醉科醫(yī)師術(shù)前必須親自訪視病人（手術(shù)前一日下午上班至下班前半小時(shí)內(nèi)完成），針對(duì)手術(shù)病人病情和手術(shù)需要合理選擇麻醉方法，做好麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
（14）發(fā)現(xiàn)下列情況中有一項(xiàng)者手術(shù)室有權(quán)暫停擇期手術(shù)或要求手術(shù)科室作相關(guān)補(bǔ)充準(zhǔn)備：
1) 違反各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理標(biāo)準(zhǔn)、安排超越范圍的手術(shù)或冒名頂替進(jìn)行手術(shù)。
2) 麻醉醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間訪視病人，發(fā)現(xiàn)病人病歷尚未完成、檢查結(jié)果未歸檔或未訪視到病人。
3) 手術(shù)麻醉禁忌癥和伴有可能經(jīng)手術(shù)或麻醉造成不良影響的合并癥。
4) 擇期大、中、小手術(shù)及全麻手術(shù)病人，術(shù)前有關(guān)化驗(yàn)及特殊檢查不齊全（包括三大常規(guī)、胸透、肝腎功能測(cè)定、心電圖等）。
5) 手術(shù)病人病歷上血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重空缺任何一項(xiàng)者。
6) 平診手術(shù)病人術(shù)前病人家屬未簽字。
7) 平診手術(shù)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫手術(shù)通知單。
8) 平診手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備未完成。
2、手術(shù)中管理
（1）手術(shù)室必須以服務(wù)病人、服務(wù)臨床的精神創(chuàng)造條件，協(xié)調(diào)好人員、設(shè)備、藥品、器材，盡可能滿足病人和臨床醫(yī)師的需要。
（2）凡急診手術(shù)病人，手術(shù)室須立即安排手術(shù)，不得以任何理由推遲或取消、延誤病人治療。合理協(xié)調(diào)人員及設(shè)備，保障手術(shù)安全。
（3）各級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度，杜絕超越手術(shù)權(quán)限施行手術(shù)。
（4）畢業(yè)一年內(nèi)的醫(yī)師原則上不能單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)，需有高年資醫(yī)師參加或現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。
（5）進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師必須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。
（6）參加手術(shù)人員應(yīng)該做到：
1) 遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度。
2) 嚴(yán)格按手術(shù)通知單安排的時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室，超過通知單時(shí)間者手術(shù)室須通知手術(shù)科室，超過時(shí)間一小時(shí)以上者，手術(shù)室有權(quán)停臺(tái)并通報(bào)醫(yī)教科。如遇特殊情況手術(shù)者未能及時(shí)到達(dá)，至少應(yīng)有一位以上參加手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)進(jìn)入手術(shù)室。
3) 嚴(yán)格醫(yī)療保護(hù)制度，手術(shù)時(shí)不允許喧嘩、嬉鬧、閑談，不允許串臺(tái)參觀手術(shù)。
4) 對(duì)全麻插管病人手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)隨同麻醉醫(yī)師一同拔管。
5) 手術(shù)臨結(jié)束時(shí)，為應(yīng)付意外情況，術(shù)者、一助提前下臺(tái)后不得離開手術(shù)室。
6) 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)協(xié)助麻醉科、手術(shù)室人員把病人抬上擔(dān)架車。全麻手術(shù)病人，由手術(shù)醫(yī)師同麻醉科人員一同將病人送到病房。
7) 手術(shù)完畢時(shí)手術(shù)者或第一助手應(yīng)于手術(shù)室側(cè)門處向家屬出示離體標(biāo)本。
8) 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)按照手術(shù)室要求，負(fù)責(zé)填寫好病理檢查申請(qǐng)單。
（7）麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術(shù)間。對(duì)出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時(shí)分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行。
（8）對(duì)于手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，麻醉師應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，由上級(jí)麻醉師再次處理。手術(shù)中更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。
（9）術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，必要時(shí)暫停手術(shù)等待上級(jí)醫(yī)師一同處理。
（10）手術(shù)中出現(xiàn)新問題，手術(shù)者決定更改手術(shù)方式或手術(shù)范圍等，若術(shù)前未與家屬明確交待，手術(shù)者必須再次與家屬談話，必要時(shí)再次簽署《手術(shù)同意書》，但不允許將家屬領(lǐng)入手術(shù)間內(nèi)觀看手術(shù)現(xiàn)狀。
（11）涉及本院職工親屬進(jìn)行手術(shù)時(shí)，該職工應(yīng)回避，不能進(jìn)入手術(shù)間觀看手術(shù)。
3、手術(shù)后管理
（1）手術(shù)完畢手術(shù)者返回病房后，必須向手術(shù)病人家屬交待手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及注意事項(xiàng)、術(shù)后治療措施。
（2）病區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后病人的觀察和監(jiān)測(cè)，病情變化隨時(shí)處理，并通知手術(shù)者。
（3）手術(shù)者或第一助手必須在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄的書寫，未在規(guī)定時(shí)間完成者按丙級(jí)病歷處理。
（4）麻醉師術(shù)后必須回訪病人（全麻病人和急危重病人在24小時(shí)內(nèi)，其他麻醉方式在3天內(nèi)），了解有無麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)配合病區(qū)醫(yī)師作相應(yīng)處理。
本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。

（十三）手術(shù)分級(jí)管理制度
普外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
    1、闌尾切除術(shù)
2、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)
3、雞眼切除手術(shù)
4、創(chuàng)口擴(kuò)刮術(shù)
5、淺表小腫瘤切除術(shù)
6、竇道切除術(shù)
7、肛瘺掛線術(shù)
8、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)
9、痔單純切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
    1、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)
2、肛裂切除術(shù)
3、痔環(huán)切除術(shù)
4、甲狀腺囊腫切除術(shù)
5、乳腺腺葉切除術(shù)
6、乳腺單純切除術(shù)
7、胃空腸吻合術(shù)
8、剖腹探查術(shù)
9、胃12指腸潰瘍單純修補(bǔ)術(shù)
10、腹腔膿腫引流術(shù)
11、腸套疊復(fù)位術(shù)
12、小腸部分切除術(shù)
13、結(jié)腸造瘺術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、甲狀腺次全切除術(shù)
2、一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)
3、乳腺癌根治術(shù)
4、胃大部分切除術(shù)
5、脾切除術(shù)（脾破裂修補(bǔ)術(shù)）
6、單純膽囊切除術(shù)
7、膽總管探查引流術(shù)
8、膽道鏡檢查及取石術(shù)（經(jīng)T管竇道膽道鏡取石術(shù)）
9、小腸大部切除術(shù)
10、結(jié)腸部分切除術(shù)
11、直腸息肉切除術(shù)
12、胸腹聯(lián)合損傷修治術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、甲狀腺癌根治切除術(shù)
2、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)
3、全胃切除術(shù)
4、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（TV SV HSV）
5、十二指腸憩室切除術(shù)
6、全結(jié)腸切除術(shù)
7、左右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)
8、直腸癌根治術(shù)
9、肝葉或半肝葉切除術(shù)
10、門靜脈高壓癥分流（斷流）術(shù)
11、膽囊癌根治切除術(shù)
12、膽管癌切除、肝內(nèi)或肝外膽腸吻合術(shù)
13、腹腔鏡膽囊切除術(shù)
14、胰十二指腸切除術(shù)
15、胰島腫瘤切除術(shù)
16、壞死性胰腺炎全胰或半胰切除術(shù)
17、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)
18、普外科疑難手術(shù)
19、普外科新開展的高難度手術(shù)
20、普外科科研觀察手術(shù)
心胸外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、心包部分切除術(shù)
2、肺葉切除術(shù)
3、胸腔閉式引流術(shù)
4、胸膜切除術(shù)
5、乳癌根治術(shù)
6、一般血管手術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、心包部分切除術(shù)
2、房缺室缺修補(bǔ)術(shù)
3、肺葉切除術(shù)
4、胸膜切除術(shù)
5、縱隔腫瘤切除術(shù)
6、人工心臟起博器置入術(shù)
7、頸部血管瘤切除術(shù)
副主任醫(yī)師手術(shù)范圍
1、簡(jiǎn)單法四根治術(shù)
2、單瓣膜置換術(shù)
3、縱隔腫瘤切除術(shù)
4、頸及胸上段食道癌根治術(shù)
5、結(jié)腸代食管術(shù)
主任醫(yī)師手術(shù)范圍
1、法四根治術(shù)
2、主動(dòng)脈瘤切除術(shù)
3、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)
4、巨大縱隔腫瘤切除術(shù)
5、氣管、支氣管成形術(shù)（隆突）
6、頸及胸上段食管癌切除術(shù)
7、瓣膜替換術(shù)及單瓣膜置換術(shù)
8、人造血管移植術(shù)
9、心胸外科疑難手術(shù)
10、心胸外科新開展的高難度手術(shù)
11、心胸外科科研觀察手術(shù)
神經(jīng)外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1-3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、頭皮皮脂腺瘤（頭皮血管瘤）切除術(shù)
2、診斷性術(shù)（頗骨鉆孔、腦室穿刺、頸A穿刺、腦血管造影、小腦延髓池穿刺）
3、開放性顱損傷清創(chuàng)術(shù)（輕型）
4、三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)或封閉術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、各種顱腦外傷急癥處理手術(shù)
2、顱內(nèi)血腫清除術(shù)（硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)）
3、顱骨換缺損修補(bǔ)術(shù)
4、顱骨腫瘤切除術(shù)（非復(fù)雜性）
5、顳肌下減壓術(shù)
6、腦膿腫切除或切開引流術(shù)
7、腦積水引流術(shù)
8、腦膜膨出修補(bǔ)術(shù)（鼻腔膨出除外）
9、腰骶段椎管探查術(shù)、腰骶段脊髓腫瘤切除術(shù)
10、枕部減壓術(shù)
11、經(jīng)股動(dòng)脈插管腦血管造影術(shù)
12、顱骨成形術(shù)
13、周圍神經(jīng)吻合術(shù)
14、頭皮缺損修補(bǔ)術(shù)
15、顱骨凹陷骨折手術(shù)
三、主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、重癥顱腦損傷（含腦靜脈竇損傷）手術(shù)
2、較大的顱骨腫瘤切除術(shù)
3、頸胸段脊髓腫瘤切除術(shù)
4、鼻根部腦膜膨出修補(bǔ)術(shù)
5、頸段椎管探查術(shù)
6、環(huán)椎部畸形手術(shù)
7、大腦半球腦膜瘤、膠質(zhì)瘤切除術(shù)
8、鞍區(qū)側(cè)腦室腫瘤切除術(shù)
9、較復(fù)雜或深部大腦半球手術(shù)
10、小腦、Ⅳ腦室腫瘤切除術(shù)
11、腦積水內(nèi)分流術(shù)
12、三叉神經(jīng)節(jié)后根切斷術(shù)
13、腦溢血血腫清除術(shù)
14、大網(wǎng)膜血管轉(zhuǎn)流術(shù)
15、腦動(dòng)靜脈畸形（中小型）切除術(shù)
16、重癥顱腦監(jiān)護(hù)治療ICU（包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)）
17、顱腦顯微外科手術(shù)
四、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、蝶骨脊腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)
2、Ⅲ腦室腫瘤、松果體腫瘤切除術(shù)
3、斜坡腫瘤切除術(shù)
4、橋小腦角腫瘤、枕骨大孔區(qū)腫瘤切除術(shù)
5、腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)
6、舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)
7、顱內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇瘺手術(shù)
8、腦動(dòng)脈瘤手術(shù)
9、腦立體定向手術(shù)
10、顱內(nèi)顯微血管架橋吻合術(shù)
11、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
12、經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)
13、橋腦小腦腳腫瘤（聽神經(jīng)瘤為代表）切除術(shù)
14、松果體區(qū)腫瘤切除術(shù)
15、腦動(dòng)靜脈畸形（巨大型）顯微外科切除術(shù)
16、顱內(nèi)血管性疾病人工栓塞術(shù)
17、自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)
18、神經(jīng)外科疑難手術(shù)
19、神經(jīng)外科新開展的高難度手術(shù)
20、神經(jīng)外科科研觀察手術(shù)
泌尿外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、包皮環(huán)切術(shù)
2、尿道擴(kuò)張術(shù)
3、膀胱鏡檢及輸尿管插管術(shù)
4、膀胱造瘺術(shù)
5、尿道外口狹窄切開術(shù)
6、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)
7、膀胱切開取石術(shù)
8、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)
9、輸精管結(jié)扎術(shù)
10、睪丸、附睪切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、陰莖部分切除術(shù)
2、尿道下裂一期松解術(shù)
3、盆腔膿腫切開引流術(shù)
4、膀胱鏡碎石術(shù)
5、睪丸外傷修補(bǔ)術(shù)
6、輸精管吻合術(shù)
7、睪丸外傷修補(bǔ)術(shù)
8、陰囊成形術(shù)
9、膀胱頸懸吊術(shù)
10、女性尿道外口成形術(shù)
11、輸尿管切開取石術(shù)
12、輸尿管吻合術(shù)
13、膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)
14、尿道切開取異物術(shù)
15、腎周膿腫引流術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、尿道會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)
2、尿道成形術(shù)
3、膀胱部分切除術(shù)
4、尿道瓣膜切除術(shù)
5、尿道瘺修補(bǔ)術(shù)
6、輸尿管皮膚造口術(shù)
7、腎造瘺術(shù)
8、腎固定術(shù)
9、單純腎切除術(shù)
10、腎盂切開取石術(shù)
11、腎蒂淋巴管剝脫結(jié)扎術(shù)
12、淋巴造影術(shù)
13、陰莖癌全切根治術(shù)
14、前列腺摘除術(shù)
15、腎部分切除術(shù)
16、腎盂積水形成術(shù)
17、兩性畸形矯正術(shù)
18、陰莖海綿體松解術(shù)
19、陰莖背深靜脈高位結(jié)扎術(shù)
20、腎動(dòng)脈造影術(shù)
21、尿道球部、球海綿體肌折疊術(shù)
22、男性尿道修補(bǔ)術(shù)
23、陰莖硬結(jié)切除術(shù)
24、睪丸癌根治術(shù)（腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)）
25、輸尿管、膀胱移植術(shù)
26、膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)
27、睪丸自體移植術(shù)
28、膀胱頸成形狀
29、經(jīng)陰道尿道折疊術(shù)
30、股骨薄肌圍繞懸吊尿道術(shù)
31、腹直肌筋膜懸吊尿道術(shù)
32、膀胱瓣代輸尿管、尿道術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、自體腎移植術(shù)
2、異體腎移植術(shù)
3、膀胱全切腸代磅胱術(shù)
4、膀胱外翻修補(bǔ)術(shù)
5、前列腺癌根治術(shù)
6、腎上腺手術(shù)
7、復(fù)雜尿瘺修補(bǔ)術(shù)
8、陰莖再造術(shù)
9、乙狀結(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù)
10、腸代輸尿管術(shù)
11、陰莖全切+腹股溝淋巴清掃術(shù)
12、輸尿管腸管移植術(shù)
13、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)
14、輸尿管鏡取石術(shù)
15、復(fù)雜腎切除術(shù)
17、泌尿外科新開展的高難度手術(shù)
18、泌尿外科科研觀察手術(shù)

矯形外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、骨牽引術(shù)
2、內(nèi)固定取出術(shù)
3、膿腫切開引流術(shù)
4、關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)術(shù)
5、骨折手法整復(fù)術(shù)
6、簡(jiǎn)單擴(kuò)創(chuàng)縫合手術(shù)
7、體表囊腫切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、良性骨腫瘤切除術(shù)
2、神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)
3、骨髓炎鉆孔術(shù)
4、骨髓炎死骨摘除術(shù)
5、骨折開發(fā)復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)
6、跟腱修復(fù)術(shù)
7、小關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)
8、大面積切除縫合加植皮術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、截肢體
2、關(guān)節(jié)脫位開放復(fù)位術(shù)
3、馬蹄內(nèi)翻足松解術(shù)
4、嬰兒腦癱后遺癥肌腱移位術(shù)
5、膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷修補(bǔ)術(shù)
6、關(guān)節(jié)成形術(shù)
7、股骨頸骨折開放復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)
8、骨盆骨折手術(shù)探查術(shù)與復(fù)位術(shù)
9、椎管減壓探查手術(shù)
10、椎間盤髓核摘除術(shù)
11、骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)
12、復(fù)雜手外傷處理手術(shù)
13、人工股骨頭置換術(shù)
14、脊柱融合術(shù)
15、斷肢（指）再植手術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、臂叢神經(jīng)探查手術(shù)
2、半側(cè)骨盆切除術(shù)
3、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
4、髖關(guān)節(jié)解脫術(shù)
5、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)
6、頸椎間盤手術(shù)
7、曾治療效果不佳，重新手術(shù)
8、吻合血管皮瓣、骨瓣移植術(shù)
9、游離足趾再造拇指術(shù)
10、矯形外科疑難手術(shù)
11、矯形外科新開展的高難度手術(shù)
12、矯形外科科研觀察手術(shù)
婦產(chǎn)科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、正常產(chǎn)接生術(shù)
2、會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)
3、胎頭吸引術(shù)
4、經(jīng)產(chǎn)婦臀位牽引術(shù)
5、低位產(chǎn)鉗術(shù)
6、靜脈切開術(shù)
7、外陰活檢術(shù)
8、前庭大腺造口術(shù)
9、處女膜切開術(shù)
10、陰道后穹隆穿刺術(shù)
11、宮頸活檢術(shù)
12、宮頸息肉摘除術(shù)
13、宮頸電烙術(shù)
14、宮頸冷凍術(shù)
15、輸卵管通氣術(shù)（通水術(shù)、碘油造影術(shù)）
16、避孕環(huán)放置術(shù)
17、羊膜腔穿刺術(shù)
18、引產(chǎn)術(shù)
19、各種診刮術(shù)
20、人工流產(chǎn)術(shù)
21、羊膜鏡檢查術(shù)
22、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)
23、宮外孕手術(shù)（急性）
24、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)切除術(shù)
25、單純附件切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、初產(chǎn)臀位牽引術(shù)
2、臍帶還納術(shù)
3、中位產(chǎn)鉗術(shù)
4、會(huì)陰三度破裂縫合術(shù)
5、人工剝離胎盤術(shù)
6、宮腔填塞術(shù)
7、穿顱術(shù)
8、輸卵管結(jié)扎術(shù)
9、葡萄胎刮宮術(shù)
10、小型剖宮產(chǎn)+絕育術(shù)
11、單純外陰切除術(shù)
12、陰道壁新生物切除術(shù)
13、宮頸鏡檢查術(shù)
14、宮頸肌瘤或粘膜下子宮肌瘤娩出陰道摘除術(shù)
15、陳舊性宮外孕手術(shù)
16、子宮肌瘤剔出術(shù)
17、子宮次全切除術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)
2、胎位不正內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)
3、剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)
4、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)
5、簡(jiǎn)單尿瘺修補(bǔ)術(shù)
6、簡(jiǎn)單陰道成形術(shù)
7、低位瘺修補(bǔ)術(shù)
8、宮頸成形術(shù)
9、宮頸錐形切除術(shù)
10、子宮懸吊術(shù)
11、韌帶縮短術(shù)
12、曼徹司特手術(shù)
13、輸卵管吻合術(shù)
14、闊韌帶間肌瘤、囊腫摘除術(shù)
15、全子宮切除術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、子宮成形術(shù)
2、子宮廣泛切除術(shù)（腹膜外或淋巴清除術(shù)）
3、外陰廣泛切除術(shù)（淋巴清掃）
4、復(fù)雜尿瘺修補(bǔ)術(shù)
5、復(fù)雜陰道成形術(shù)
6、腹膜內(nèi)腫物剖腹探術(shù)（惡性腫瘤動(dòng)脈插管術(shù)）
7、陰道式子宮全切術(shù)（腹膜外子宮切除術(shù)）
8、大子宮肌瘤、復(fù)雜肌瘤子宮切除術(shù)
9、婦產(chǎn)科疑難手術(shù)
10、婦產(chǎn)科新開展的高難度手術(shù)
11、婦產(chǎn)科科研觀察手術(shù)
眼科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、眼部囊腫、皮樣囊腫摘除術(shù)
2、瞼內(nèi)、外翻矯正術(shù)
3、翼狀胬肉切除術(shù)
4、斜視矯正術(shù)（水平?。?BR>5、眼球裂傷縫合術(shù)
6、前房穿刺術(shù)
7、人造瞳孔術(shù)
8、白內(nèi)障針吸術(shù)
9、簡(jiǎn)單異物取出術(shù)
10、眼球摘除術(shù)
11、球內(nèi)容物剜出來
12、淚囊摘除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、上瞼下垂吊線術(shù)
2、淚囊鼻腔吻合術(shù)
3、非顯微抗青光眼術(shù)
4、一般白內(nèi)障囊內(nèi)、外摘除術(shù)
5、睫狀體熱、冷凝電烙術(shù)
6、眼內(nèi)磁性異物取出術(shù)
7、視網(wǎng)膜脫離透熱或冷凝術(shù)
8、結(jié)膜囊成形術(shù)
9、提上瞼肌縮短術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、復(fù)雜的眼肌手術(shù)
2、復(fù)雜的眼成形術(shù)
3、眶內(nèi)容物剜出術(shù)
4、瞼血管瘤切除術(shù)
5、復(fù)雜瞼外翻矯正術(shù)
6、惡性青光眼手術(shù)
7、新生血管性青光眼手術(shù)
8、視網(wǎng)膜脫離環(huán)扎術(shù)
9、后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出
10、淚水管顯微手術(shù)
11、眼部矯形植皮術(shù)
12、現(xiàn)代白內(nèi)障囊外（顯微）摘除術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)
2、復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)
3、玻璃體切割術(shù)
4、角膜放射狀切開術(shù)
5、人工晶體植入術(shù)
6、超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)
7、角膜移植術(shù)
8、一眼失明另眼的內(nèi)眼手術(shù)
9、眼科疑難手術(shù)
10、眼科新開展高難度的手術(shù)
11、眼科科研觀察手術(shù)
耳鼻咽喉—頭頸外科各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1-3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、耳息肉摘除術(shù)
2、外聽道乳頭狀瘤摘除術(shù)
3、外聽道癤腫切排術(shù)
4、先天性耳前瘺管切除術(shù)
5、耳、鼻、咽異物取出術(shù)
6、耳、鼻、咽、喉活檢術(shù)
7、鼻骨骨折整復(fù)術(shù)
8、直達(dá)喉鏡檢術(shù)
9、鼻中隔膿腫切排術(shù)
10、扁桃體周圍膿腫切排術(shù)
11、鼻息肉摘除術(shù)
12、扁桃體摘除術(shù)
13、腺樣體刮除術(shù)
14、咽后、側(cè)壁膿腫切排術(shù)
15、咽部小腫瘤切除術(shù)
16、會(huì)厭囊腫切除術(shù)
17、聲帶息肉、小結(jié)摘除術(shù)
18、鼓膜切開術(shù)
19、中鼻甲部分切除術(shù)
20、氣管切開術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、篩竇開放手術(shù)
2、上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)
3、鼻中隔重建手術(shù)
4、下鼻甲部分切除術(shù)
5、頸部創(chuàng)傷清創(chuàng)縫合術(shù)
6、鼻前庭囊腫切除術(shù)
7、鼻腔粘骨膜下埋藏術(shù)
8、鰓裂囊腫、瘺切除術(shù)
9、甲狀舌管囊腫、瘺切除術(shù)
10、單純?nèi)轭^鑿開術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、外頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)
2、喉、氣管、支氣管、食道異物取出術(shù)
3、中耳乳突根治術(shù)
4、園窗膜破裂修補(bǔ)術(shù)
5、喉裂開手術(shù)
6、聲帶外展術(shù)
7、鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)
8、鞍鼻、歪鼻成形術(shù)
9、前、后鼻孔成形術(shù)
10、鼻成形術(shù)
11、篩竇切除術(shù)（鼻內(nèi)、外）
12、篩——上頜根治術(shù)（李曼氏手術(shù)）
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、額竇根治術(shù)
2、鼻側(cè)切開術(shù)
3、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)
4、蹬骨外科手術(shù)
5、上頜骨折切除術(shù)
6、聽骨鏈重建及同種異體移植術(shù)
7、面神經(jīng)管減壓術(shù)
8、面神經(jīng)修復(fù)術(shù)
9、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)
10、喉癌根治術(shù)
11、部分喉切除術(shù)
12、頜——頸部腫瘤切除術(shù)（含甲狀腺）
13、咽旁腫瘤切除術(shù)
14、頜——頸淋巴結(jié)清掃術(shù)
15、會(huì)厭腫瘤切除術(shù)
16、喉狹窄成形術(shù)
17、橋腦小腦角外科手術(shù)
18、顱頜面聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)
19、鼻及付鼻竇顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)
20、視神經(jīng)管減壓術(shù)
21、頸段氣管、食道手術(shù)
22、頭、頸部重建外科手術(shù)
23、經(jīng)鼻垂體腫瘤切除手術(shù)
24、下咽癌根治手術(shù)
25、先天性小耳畸形成形術(shù)
26、中耳癌切除手術(shù)（顳骨部分切除術(shù)）
27、側(cè)顱底外科手術(shù)
28、耳鼻咽喉科疑難手術(shù)
29、耳鼻咽喉科新開展的高難度手術(shù)
30、耳鼻咽喉科科研觀察手術(shù)
口腔科各及醫(yī)師手術(shù)分級(jí)
1—3年住院醫(yī)生手術(shù)范圍
1、頜骨囊腫摘除術(shù)
2、口腔頜面部小腫瘤切除術(shù)
3、頜面間隙感染切除引流術(shù)
4、頜面大型清創(chuàng)術(shù)
5、顴骨骨折復(fù)位術(shù)
6、腮瘺修補(bǔ)術(shù)
7、頜骨骨折夾板固定、復(fù)位固定手術(shù)
8、先天性單側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)
9、面橫裂修補(bǔ)術(shù)
10、腭部良性腫瘤摘除術(shù)
11、舌系帶矯正術(shù)
12、各類牙齒拔除術(shù)
3年以上住院醫(yī)生手術(shù)范圍
1、小口開大術(shù)
2、舌下腺摘除術(shù)
3、頜下腺摘除術(shù)
4、頜骨內(nèi)小腫瘤切除術(shù)
5、慢性頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)
6、頜面外傷處理（包括頜骨骨折內(nèi)固定）
7、頜面腫瘤切除術(shù)
8、頜面部轉(zhuǎn)瓣成形術(shù)
9、先天性單側(cè)完全唇裂修補(bǔ)術(shù)
10、頜面部疤痕切除及小面積游離植皮術(shù)
11、甲狀舌管瘺切除術(shù)
12、先天性雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)
13、口腔上頜竇修補(bǔ)術(shù)
14、舌部分切除術(shù)
15、部分唇缺損整復(fù)術(shù)
16、先天性雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)
17、簡(jiǎn)單先天性腭修補(bǔ)術(shù)
18、牙外科整畸
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、面頸部大血管顯露及結(jié)扎術(shù)
2、保留面神經(jīng)腮腺腫瘤及腺體摘除術(shù)面神經(jīng)解剖術(shù)
3、復(fù)雜腭裂修補(bǔ)術(shù)
4、下頜骨切除及植骨術(shù)
5、上頜部分、全部切除術(shù)
6、腮裂囊腫及瘺管切除術(shù)
7、顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)
8、唇、頰缺損整復(fù)術(shù)（復(fù)雜）
9、舌次全切除術(shù)
10、整頜外科手術(shù)
11、舌骨上淋巴清除術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、口腔頜面部癌瘤聯(lián)合根治術(shù)
2、顳頜關(guān)節(jié)重建手術(shù)
3、整頜外科手術(shù)
4、顯微外科手術(shù)（選擇性開展肌皮瓣、肌皮骨瓣、游離組織瓣即刻整復(fù)）
5、口腔科疑難手術(shù)
6、口腔新開展的高難度手術(shù)
7、口腔科科研觀察手術(shù)
（十四）查對(duì)制度
1、臨床科室
（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，必須查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）
（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
2、手術(shù)室：
（1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
（3）凡進(jìn)行體腔和深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并詳細(xì)記載。
3、藥房
（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡并向病人或取藥者交待用法及注意事項(xiàng)：
4、檢驗(yàn)部
（1）采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?BR>（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名。
（6）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。
（7）發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、用血量、采血日期、血液質(zhì)量。
5、病理科
（1）收集標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，查對(duì)病人單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量
（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診理。
（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)病人單位、姓名、住院號(hào)。
6、供應(yīng)室
（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
（四）臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)方案及管理辦法
臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)是造就高素質(zhì)醫(yī)師隊(duì)伍的基礎(chǔ)工作。對(duì)加強(qiáng)臨床住院醫(yī)師基本理論、基本知識(shí)和基本技能的全面訓(xùn)練，樹立嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求和嚴(yán)密方法的優(yōu)良作風(fēng)，提高分析問題和解決問題的能力，有計(jì)劃地把他們培養(yǎng)成為合格的醫(yī)學(xué)人才，具有其重要意義，為此醫(yī)院制定了臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)方案及管理辦法。具體如下：
1、培訓(xùn)目標(biāo)：
（1） 堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)生行為規(guī)則，具有敬業(yè)精神。
（2） 刻苦學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)，對(duì)工作精益求精，具有過硬的“三基”基本功，出色完成本職工作，無差錯(cuò)事故。
（3） 通過培訓(xùn)，熟悉本專業(yè)的基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)和較全面的專業(yè)知識(shí)，掌握本專業(yè)基本技術(shù)并能在實(shí)際中應(yīng)用。
（4） 具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，能處理較復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)問題和正確及時(shí)處理急、危重病人的能力，并能對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
（5） 通過臨床實(shí)踐，提高臨床綜合能力，學(xué)會(huì)應(yīng)用各種科學(xué)研究方法和手段，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并能寫出一定水平的論文。
（6） 拓展知識(shí)面，了解專業(yè)新技術(shù)、新進(jìn)展。
（7） 外語水平不斷提高。
2、培訓(xùn)時(shí)間和階段目標(biāo)
培訓(xùn)時(shí)間為5年。分兩個(gè)階段。
第一階段3年，為科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。
階段目標(biāo)：掌握本專業(yè)基本理論、基本知識(shí)、基本技能，同本專業(yè)相關(guān)的知識(shí)，學(xué)會(huì)科研工作的基本方法和技能，系統(tǒng)閱讀本專業(yè)有關(guān)論著和書刊，學(xué)會(huì)一門外語。
第二階段2年，為專科定向培訓(xùn)
階段目標(biāo)：能較熟練地掌握本專業(yè)的常用理論和技能，擴(kuò)大與本專業(yè)相關(guān)連的知識(shí)范圍，熟悉醫(yī)療技術(shù)新進(jìn)展，獨(dú)立完成本專業(yè)醫(yī)療工作，能指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，能獨(dú)立開展臨床科研工作，進(jìn)行資料分析，撰寫論文和文獻(xiàn)綜述，熟練地運(yùn)用第一種外語閱讀和筆譯專業(yè)書刊。
3、組織機(jī)構(gòu)
醫(yī)院成立由院領(lǐng)導(dǎo)掛帥的臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作；在醫(yī)教科設(shè)立培訓(xùn)辦公室，負(fù)責(zé)日常管理工作；各臨床科室的教學(xué)小組具體負(fù)責(zé)實(shí)施本科室住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作。院科各級(jí)培訓(xùn)組織相互配合，各負(fù)其責(zé)，保證培訓(xùn)工作的順利實(shí)施。
4、管理措施
（1） 新分配學(xué)生在內(nèi)、外科上班的醫(yī)師先不定專業(yè)，年滿三年初步確定專業(yè)，在此期間住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)由醫(yī)教科和大科主任統(tǒng)一安排。其他科室住院醫(yī)師實(shí)行選科輪訓(xùn)和科內(nèi)三年培訓(xùn)。
（2） 各科室均應(yīng)支持培訓(xùn)工作，指派專門帶教老師開展教學(xué)工作，并根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間制定階段性和量化的培訓(xùn)目標(biāo)。
（3） 專科定向培養(yǎng)實(shí)行導(dǎo)師制。醫(yī)院聘請(qǐng)高級(jí)職稱的專科醫(yī)師為導(dǎo)師，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師專科定向培訓(xùn)階段的指導(dǎo)、教學(xué)、考核工作。
（4） 考試： 第一年  全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試   英語考試
第二年                     英語考試
第三年  醫(yī)院醫(yī)學(xué)綜合考試   英語考試
第四年                     英語考試
第五年  醫(yī)院醫(yī)學(xué)綜合考試   英語考試
（5） 考核：
輪轉(zhuǎn)科室考核：輪轉(zhuǎn)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，由科主任進(jìn)行考核，填寫《臨床住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)考核表》?？己藘?nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、理論水平、實(shí)踐技能、科研能力等方面。
階段綜合考核：三年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行輪轉(zhuǎn)階段綜合考核；五年住院醫(yī)師進(jìn)行總考核，均由大科主任、醫(yī)教科和醫(yī)院考核小組進(jìn)行考核。
（6） 三年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)考試成績(jī)和輪轉(zhuǎn)階段綜合考核意見確定科室，對(duì)積極參加輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，表現(xiàn)突出，各項(xiàng)考試、考核均為優(yōu)秀者，可優(yōu)先選擇專業(yè)。
（7） 臨床住院醫(yī)師總考核意見作為醫(yī)師晉升、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的條件之一。考核不合格者，取消當(dāng)年晉升主治醫(yī)師的資格。
（8） 在臨床住院醫(yī)師中樹立品學(xué)兼優(yōu)的住院醫(yī)師標(biāo)兵。
每年召開二次輪轉(zhuǎn)科主任座談和臨床住院醫(yī)師座談。
九、藥事管理制度
(一)特殊藥品管理制度
1、麻醉藥品管理制度
（1）麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。
（2）麻醉藥品的范圍包括：阿片類、嗎啡類、鹽酸乙基嗎啡類、可待因類、福爾可定類、可卡因類、全阿片素類、大麻類及合成藥類。
（3）購用麻醉藥品印鑒卡必須根據(jù)管理人員的更換，及時(shí)申報(bào)更換印鑒卡手續(xù)。
（4）麻醉藥品訂購單所訂購的品種、數(shù)量必須符合本院限量級(jí)別，每年裝訂成冊(cè)，并按時(shí)送交藥監(jiān)局備查。
（5）麻醉藥品用途報(bào)告表必須根據(jù)消耗實(shí)數(shù)，據(jù)實(shí)填寫清楚，每年裝訂成冊(cè)，并按時(shí)送交藥監(jiān)局備查。
（6）保管和使用麻醉藥品，必須實(shí)行“五?！保磳Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)，專用處方、專冊(cè)登記）。處方要按月裝訂成冊(cè)，保存三年。
（7）確診的晚期癌癥病人可憑醫(yī)院診斷證明，戶口或身份證及單位介紹信并交納押金辦理麻醉藥品使用專用卡。
1）本卡使用期為一月，憑麻醉藥品專用處方才能生效，醫(yī)師開處方時(shí)必須填寫本卡并簽名，藥房核發(fā)藥品時(shí)，亦應(yīng)簽名。
2）本卡使用滿一月后，即自行失效，需繼續(xù)使用麻醉藥品者，憑舊卡更換新卡。
3）病人停藥或死亡，必須交回使用卡，并退還押金。
（8）各科備用的麻醉藥品的品種、基數(shù)，應(yīng)合理控制，并有專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖保管，用后辦理手續(xù)和補(bǔ)足基數(shù)，多出的麻醉藥品必須交庫房回收，并有專冊(cè)登記。
（9）對(duì)麻醉藥品生霉、變質(zhì)后損壞，每年報(bào)損一次，由院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)，就地監(jiān)督銷毀。
（10）對(duì)發(fā)現(xiàn)使用麻醉藥品后成癮的病人，應(yīng)設(shè)監(jiān)測(cè)登記制度。及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院采取措施，并上報(bào)市藥監(jiān)局。
（11）對(duì)麻醉藥品的購進(jìn)、保管、使用情況，每季度末藥學(xué)部主任要進(jìn)行檢查，并做好檢查記錄。
（12）配制麻醉藥品制劑，必須經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，報(bào)市藥監(jiān)局備案，并有嚴(yán)格的處方核對(duì)，監(jiān)督投料，領(lǐng)發(fā)和保管制度。制劑室必須由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)生產(chǎn)、配制和質(zhì)量檢驗(yàn)，并建立嚴(yán)格的管理制度，嚴(yán)防與其它藥品混雜。每次配料必須經(jīng)兩人以上復(fù)檢無誤，并詳細(xì)記錄每次生產(chǎn)所消耗的原料和成品數(shù)，經(jīng)手人要簽字備查。所有工具、容器要處理干凈，以防污染其它藥品，標(biāo)示量要準(zhǔn)確無誤，包裝容器要有“麻醉”標(biāo)志。
（13）麻醉藥品使用管理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行：
1）設(shè)有麻醉藥品處方箋，必須由有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師開寫麻醉藥品處方。
2）處方書寫必須正確完整。藥名要寫全稱，有規(guī)格、數(shù)量及用法，并寫明疾病診斷，病歷記錄完整，處方一次有效。
3）處方用量，注射劑不得超過二日常用量，片劑，酊劑和糖漿劑等不得超過三日常用量。
4）連續(xù)使用不得超過7天。
5）配方人員應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)，處方醫(yī)師、配方、核對(duì)人員均應(yīng)簽全名。
（14）醫(yī)務(wù)人員不得利用工作之便，為他人開寫不符合本制度的處方，或者為自己開處方，避免濫用麻醉藥品。
（15）對(duì)違反本制度者，根據(jù)情節(jié)輕重，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)制裁、行政處分，觸犯法律者按法律程序處理。
2、精神藥品管理制度
（1）精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。
（2）精神藥品分為第一類和第二類，各類精神藥品的品種見附表。
（3）第一類精神藥品的采購計(jì)劃經(jīng)科主任審批后，憑《精神藥品購用卡》向指定的經(jīng)營(yíng)單位購買。
（4）精神藥品僅供本院醫(yī)療使用，不可轉(zhuǎn)售?？蒲?、教學(xué)需要的精神藥品，需報(bào)上級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，由指定的醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)單位供應(yīng)。
（5）精神藥品需專柜加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用帳冊(cè)。調(diào)劑室應(yīng)憑處方逐日統(tǒng)計(jì)、核對(duì)、存查。
（6）醫(yī)師應(yīng)合理使用精神藥品，除特殊需要外，第一類精神藥品的處方每次不超過三日常用量，第二類每次不超過七日常用量。癲癇等特殊需要每張?zhí)幏讲怀^兩周量，須在處方上注明情況。藥名不得縮寫，處方一次有效，處方保存兩年備查。
（7）配制含有精神藥品的制劑，必須稱量準(zhǔn)確，投料復(fù)核，核對(duì)人應(yīng)簽名。
（8）精神藥品在貯存中的破損、缺少、變質(zhì)等問題，應(yīng)報(bào)科主任處理。
附：精神藥品的品種及分類
第一類
安眠酮  哌醋甲酯（利他林）  強(qiáng)痛定  安鈉咖  復(fù)方樟腦酊  咖啡因  司可巴比妥
第二類
氨酚待因  異戊巴比妥  巴比妥  戊巴比妥  苯巴比妥  安定  氯硝西泮（氯硝基安定） 硝基安定  舒樂安定（艾司唑侖）  氟硝西泮  地西泮（安定）  氯氮卓（利眠寧）  導(dǎo)眠能  氨甲丙二酯（眠爾通）  鎮(zhèn)痛新
（二）處方管理制度
處方是醫(yī)師為患者醫(yī)療或預(yù)防的需要而寫給藥房的有關(guān)調(diào)配和發(fā)出藥劑的書面文件，是具備法律性的原始依據(jù)，直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果和安全，因此必須嚴(yán)肅認(rèn)真完整書寫。
合格處方的格式
1、處方前記：應(yīng)清楚填寫患者姓名、性別、年齡（不得以“成”字樣代之）、科別、病區(qū)、床號(hào)及住院號(hào)等。
2、處方頭：我院處方均印有“Rp”標(biāo)記為處方頭，不須另外書寫。
3、處方正文：包括藥物名稱、劑型、規(guī)格和數(shù)量。
（1）各類藥物必須清楚寫明劑型，使用外文劑型可以縮寫，但需明確保留詞干。
（2）藥物名稱須寫全名，不得縮寫，不得用化學(xué)式代替藥名。一組配伍用藥中，不宜中、外文交叉書寫。
（3）規(guī)格與數(shù)量：處方中的規(guī)格和數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其單位可用外文或符號(hào)縮寫表示：如g（克）、mg（毫克）、ml（毫升）、iu（國際單位）、#等，并須注明含量。
（4）配制方法：特殊用藥須詳細(xì)注明配制方法和劑型。
（5）服用方法：可用中文或外文書寫，外文書寫時(shí)可用縮寫。
（6）醫(yī)師簽名：必須是能清晰辨認(rèn)的全名。
開處方時(shí)的注意事項(xiàng)
1、處方須用鋼筆書寫，復(fù)式處方可用圓珠筆書寫，字跡要清晰，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須要在涂改處簽字。
2、處方中的非藥物部分，如藥棉、紗布等一律用中文書寫。
3、醫(yī)師開處方時(shí)，應(yīng)字跡清晰可辨，準(zhǔn)確完整。
4、藥師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)、合理用藥，對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥學(xué)部有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者須報(bào)醫(yī)教科處理，但不得擅自修改處方，應(yīng)對(duì)處方錯(cuò)誤通知醫(yī)師更改后配發(fā)。
5、關(guān)于毒、麻、限劇藥品處方，按照醫(yī)院《關(guān)于毒、麻、限劇藥品處方規(guī)定》執(zhí)行；醫(yī)保處方亦按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6、一般處方以三日用量為限，對(duì)于某些慢性疾病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方能認(rèn)可。醫(yī)師不得為本人及家屬開處方。
7、一般處方保存一年，毒性和精神藥品處方保存兩年，麻醉藥品處方保存三年，到期登記后由主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)處理。
8、違反上述規(guī)定者，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
（三）調(diào)劑室工作制度
1、調(diào)劑室包括門診中、西藥房和住院部藥房。調(diào)劑工作經(jīng)收方、劃價(jià)、交費(fèi)（或記帳）、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥、交待諸環(huán)節(jié)。
2、調(diào)劑人員必須執(zhí)行處方制度，收方后對(duì)處方內(nèi)容，病人姓名、年齡、藥名、劑量、劑型、用法及配伍禁忌等加以審查后方可劃價(jià)和調(diào)配。
3、處方中遇有短缺藥品或藥名規(guī)格、用法、用量不妥及有配伍禁忌癥時(shí)，須由醫(yī)師更換或更正后調(diào)配，配方人員不可擅自更改處方內(nèi)容。
4、配方人員對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品，假冒處方等情況，可拒絕調(diào)配和交門診辦公室或醫(yī)教科處理。
5、配方時(shí)應(yīng)遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)，稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)給藥。
6、中藥方劑要先煎后下，沖服等特殊煎法的藥物，須單包注明；對(duì)需臨時(shí)炮制的中藥材，應(yīng)按醫(yī)療要求進(jìn)行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。
7、凡含有毒性、麻醉、精神藥物的處方，按有關(guān)條例及國家關(guān)于《麻醉藥品管理?xiàng)l例》的規(guī)定執(zhí)行。
8、加強(qiáng)有效期藥品的管理，定期檢查有效期，藥房效期藥品必須在失效前六個(gè)月書面通知庫房，嚴(yán)防過期失效的現(xiàn)象發(fā)生，若有過期失效、淘汰、蟲蛀、霉?fàn)€變質(zhì)和其他不符合質(zhì)量規(guī)定的藥品，不得配發(fā)，遇有標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，需查詢清楚后方可配發(fā)。
9、配方人員應(yīng)根據(jù)處方上的用法、用量，詳細(xì)地寫在瓶簽或紙袋上。凡有沉淀的液體制劑，須注明“服前搖勻”，外用藥注明“用前搖勻”及“切忌內(nèi)服”等字樣。
10、處方調(diào)配完畢后經(jīng)核對(duì)方可發(fā)出，調(diào)配人員及核對(duì)人員須在處方上簽字以示負(fù)責(zé)。
11、發(fā)藥時(shí)，應(yīng)耐心向病人說明服法、用法及注意事項(xiàng)；中藥處方中先煎后下，沖服等也必須向病人交代清楚。
12、調(diào)劑室應(yīng)保持清潔整齊，補(bǔ)充藥品時(shí)，均須細(xì)心核對(duì)。調(diào)配用具使用后及時(shí)洗滌干凈放回原處。
13、分裝藥品時(shí)，認(rèn)真核對(duì)藥名，規(guī)格，數(shù)量和藥袋上注明的項(xiàng)目是否一致。一個(gè)品種分裝后經(jīng)清場(chǎng)，方可進(jìn)入另一藥品的分裝，以免混淆。
14、調(diào)劑人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地工作，防止差錯(cuò)，杜絕事故。嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故登記制度，定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。無論差錯(cuò)和事故，核對(duì)疏忽而未查出者，核對(duì)人負(fù)有同樣的責(zé)任。
15、須冷藏的藥品，應(yīng)儲(chǔ)存于冰箱，有條理存放，并保持清潔。
16、處方分類保管，普通處方保存一年，毒性和精神藥品處方保存兩年，麻醉藥品處方保存三年備查。
17、調(diào)劑室藥品每季度進(jìn)行全面盤存，計(jì)算金額，加成率和誤差率均應(yīng)符合規(guī)定要求，嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，處方劃價(jià)準(zhǔn)確率應(yīng)符合要求。
18、值班人員負(fù)有安全保衛(wèi)責(zé)任，其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。
19、調(diào)劑室工作人員要衣帽整潔，注意個(gè)人衛(wèi)生，工作時(shí)間保持肅靜，不得大聲喧嘩，嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，工作時(shí)有事須離開時(shí)，應(yīng)請(qǐng)假，不得擅自脫崗。
（四）制劑室工作制度
1、制劑室配制本院臨床和科研需要而市場(chǎng)上無供應(yīng)的藥物制劑。制劑品種是經(jīng)報(bào)備、報(bào)批，由藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)辦理注冊(cè)登記的制劑，屬國家、部頒、地方標(biāo)準(zhǔn)、《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》和《湖北省醫(yī)院制劑規(guī)范》等收載的制劑以及本院臨床協(xié)定處方，科研、教學(xué)、急救中的臨時(shí)擬方。
2、配制用的原料、輔料、溶媒以及包裝用品均應(yīng)符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，注射劑的原料均應(yīng)符合注射用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。一般不得使用化學(xué)試劑配制制劑，特殊情況須經(jīng)檢驗(yàn)符合藥用規(guī)定后，方可使用。藥檢室隨時(shí)進(jìn)行抽驗(yàn)監(jiān)督。
3、配制使用醫(yī)療用毒性藥品和麻醉藥品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。
4、操作人員要堅(jiān)守崗位，不得擅自脫離崗位，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，操作應(yīng)遵守生產(chǎn)工藝規(guī)程與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，不得隨意更改。
5、制劑室應(yīng)保持清潔整齊，不得生長(zhǎng)霉菌，不堆放雜物。地面、墻壁應(yīng)經(jīng)常沖洗，工作前應(yīng)進(jìn)行消毒，有空氣凈化裝置的要定期測(cè)試潔凈度級(jí)別。
6、衡器、儀表等要經(jīng)法定計(jì)量單位校正，定期檢查維修設(shè)備、儀器、儀表，專人負(fù)責(zé)和管理，維修、保養(yǎng)、使用要有記錄，儀器、設(shè)備要建立檔案。生產(chǎn)前要檢查機(jī)械、容器、裝置等設(shè)備是否正常，與其清潔或滅菌生產(chǎn)結(jié)束后要做好清場(chǎng)工作，并有記錄。
7、為防止藥品被污染和混淆，生產(chǎn)前應(yīng)檢查操作間有無上次遺留物。生產(chǎn)設(shè)備、容器應(yīng)有所生產(chǎn)的產(chǎn)品和物料名稱、批號(hào)、數(shù)量等的狀態(tài)標(biāo)志。
8、制劑操作人員應(yīng)勤洗手、剪指甲，保持個(gè)人衛(wèi)生，不得化裝和佩戴飾物上崗，進(jìn)入工作室和潔凈工作區(qū)要按規(guī)定更換衣、帽、鞋。
9、投料時(shí)應(yīng)完整填寫配制記錄單，并由兩人核對(duì)和簽名，各工序崗位操作人員在工藝流程表上及時(shí)真實(shí)填寫記錄并簽名，異常情況應(yīng)作記錄并報(bào)告負(fù)責(zé)人。
10、內(nèi)服、外用制劑的用具要嚴(yán)格分開，配制醫(yī)療用毒性藥物的量具、容器要專用，工作完畢應(yīng)及時(shí)清洗干凈。同一室內(nèi)不應(yīng)同時(shí)配制、燈檢和分裝兩種不同制劑。
11、高壓消毒柜的性能要保持正常良好狀態(tài)，注意按操作程序正確使用，避免發(fā)生意外事故。制劑消毒滅菌前后，要有明顯標(biāo)志。
12、制劑配制過程中，為確保質(zhì)量，須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及制劑質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，規(guī)定有半成品檢驗(yàn)的品種，須經(jīng)檢驗(yàn)合格后，方可分裝，成品須按有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)并且由質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)人審核合格后，方可發(fā)放使用。
13、制劑的標(biāo)簽應(yīng)按品種、規(guī)格分類，并專庫（柜）存放，專人保管，按實(shí)際需要量領(lǐng)用，用時(shí)應(yīng)加蓋批號(hào)；標(biāo)簽出入庫，銷毀應(yīng)作好記錄，不得流失。
14、制劑人員每年體檢一次，建立健康檔案，不合要求人員立即調(diào)離本工作崗位。
15、非制劑工作人員不得隨便進(jìn)入生產(chǎn)場(chǎng)所。
16、制劑人員要樹立質(zhì)量第一的思想，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)和藥事法規(guī)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。
（五）藥檢室工作制度
1、藥檢室在藥學(xué)部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院藥品的質(zhì)量監(jiān)督與檢驗(yàn)工作，業(yè)務(wù)上接受省、市藥檢所的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2、藥檢室對(duì)醫(yī)院自制制劑的原料、半成品、成品、包裝材料及蒸餾水進(jìn)行檢驗(yàn)和質(zhì)量控制，嚴(yán)格把握藥品質(zhì)量。
3、嚴(yán)格按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，屬國家法定標(biāo)準(zhǔn)，《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》及《湖北省醫(yī)院制劑規(guī)范》收載的品種，按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其它自制制劑按報(bào)批的有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)。自制制劑須經(jīng)檢驗(yàn)符合規(guī)定并經(jīng)質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)人審核后，方可供臨床使用，檢驗(yàn)不合格者不得使用。
4、及時(shí)做好自制制劑的報(bào)備、報(bào)批和注冊(cè)工作，制定報(bào)批的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)草案和起草說明，并進(jìn)行自檢和檢驗(yàn)原始記錄抄件工作，送交科主任審查辦理。
5、各種檢驗(yàn)記錄和報(bào)告書必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并分類裝訂成冊(cè)，保存三年備查。
6、儀器設(shè)備必須定期校驗(yàn)，建立檔案，定人負(fù)責(zé)使用和保養(yǎng)，并做好記錄。試劑、試液、標(biāo)準(zhǔn)溶液應(yīng)符合規(guī)定，定期復(fù)核或更換，以保證分析的正確性。
7、嚴(yán)格執(zhí)行留樣觀察制度，指定專人進(jìn)行考查和記錄，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)提出報(bào)告和處理意見。
8、負(fù)責(zé)全院質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)的日常工作，定期進(jìn)行全院性的藥品質(zhì)量檢查，對(duì)外購藥品及自制制劑進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，檢查麻醉藥品的使用和管理。
9、工作室內(nèi)應(yīng)保持清潔整齊，通風(fēng)干燥，注意防火和用電安全。
10、檢驗(yàn)工作中發(fā)現(xiàn)有異常情況以及生產(chǎn)過程中的質(zhì)量監(jiān)測(cè)遇有不符合規(guī)定要求時(shí)，均應(yīng)查明原因，并協(xié)助解決存在的問題。對(duì)重大質(zhì)量問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任和有關(guān)部門。
11、藥檢室應(yīng)隨時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展檢驗(yàn)技術(shù)，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，探索新的檢驗(yàn)方法。
12、藥檢室應(yīng)經(jīng)常向科主任匯報(bào)工作情況，并根據(jù)質(zhì)量上存在的問題，建議召開質(zhì)量分析會(huì)議，負(fù)責(zé)做好資料準(zhǔn)備和會(huì)議記錄。
（六）臨床藥學(xué)室工作制度
1、本室根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要，積極開展工作，并配備相應(yīng)的臨床藥學(xué)技術(shù)人員、設(shè)備、圖書資料等。
2、臨床藥學(xué)工作應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、有相當(dāng)工作能力的藥師以上專業(yè)人員擔(dān)任。
3、臨床藥學(xué)工作人員要有高度的責(zé)任心和嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度，努力學(xué)習(xí)，不斷提高工作水平和專業(yè)水平。
4、本室應(yīng)結(jié)合實(shí)際，積極開展處方病歷分析、新藥療效評(píng)價(jià)、老藥再評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)以及血藥濃度監(jiān)測(cè)等工作。
5、臨床藥學(xué)人員要定期參加查房、疑難病歷討論，指導(dǎo)臨床個(gè)體化給藥。
6、按科學(xué)管理要求，建立“藥訊編印”、“藥物監(jiān)測(cè)”、“儀器使用”、“試劑配制”、及“醫(yī)藥聯(lián)系”等項(xiàng)專門登記本，認(rèn)真填寫，并定期小結(jié)分析。
7、室內(nèi)所有的儀器、設(shè)備，要建立檔案，專人負(fù)責(zé)，定期檢修。
8、本室的衡器應(yīng)按《計(jì)量法》定期檢驗(yàn)，確保衡器的準(zhǔn)確、可靠。
9、保持室內(nèi)清潔，物品陳列有序，用后清洗干凈，放回原處。
10、加強(qiáng)防火、防盜、防止電器事故等安全措施。
（七）計(jì)劃采購工作制度
    1、藥品的采購計(jì)劃根據(jù)以銷定購、滿足臨床用藥需要為原則擬定，各環(huán)節(jié)體現(xiàn)一人采購、二級(jí)決策、三道審批、四方監(jiān)督的的管理約束機(jī)制。
    2、采購計(jì)劃由庫房保管員于每月25日左右提出，并詳細(xì)填寫“ 藥品采購計(jì)劃表”，一式三份。計(jì)劃未經(jīng)審定不得交商業(yè)單位。
    3、藥品采購計(jì)劃經(jīng)分管主任初審，與采購員一起根據(jù)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、先近后遠(yuǎn)的原則，綜合考慮各醫(yī)藥公司的信譽(yù)度與供貨能力等進(jìn)行計(jì)劃分配，以公司為單位注明品名、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、金額等，然后交科主任審核簽字、分管院長(zhǎng)審定后執(zhí)行。
    4、藥品采購員負(fù)責(zé)全院中、西成藥的采購工作，須嚴(yán)格根據(jù)審定后的計(jì)劃及時(shí)采購。各醫(yī)藥公司接到計(jì)劃后應(yīng)積極組織貨源，一般情況不超過3天，特殊情況不超過5天供貨，并附有關(guān)單據(jù)及資料。
    5、保管員根據(jù)情況可于每月10～15日提出補(bǔ)貨計(jì)劃，但補(bǔ)貨計(jì)劃量不得超過正常計(jì)劃的40％，補(bǔ)貨計(jì)劃的審批程序與正常計(jì)劃相同。臨時(shí)補(bǔ)貨須經(jīng)科主任同意，否則不予補(bǔ)貨。
6、采購員每月須提供各醫(yī)藥公司執(zhí)行采購計(jì)劃的情況反饋表及特殊情況購買的品種清單（一式三份），以便科主任和院長(zhǎng)掌握有關(guān)情況，并實(shí)行科務(wù)公開。
7、采購員應(yīng)建立缺藥登記本，積極組織貨源以保證臨床用藥的需要，并及時(shí)向科主任匯報(bào)。
    8、每月的購貨憑證須經(jīng)藥品會(huì)計(jì)、保管員、采購員簽字后交科主任審核、簽字、分管藥學(xué)和財(cái)務(wù)的院長(zhǎng)簽字后交財(cái)務(wù)經(jīng)管科安排付款。
9、藥品采購計(jì)劃表由藥品會(huì)計(jì)、采購員和保管員分別存檔備查。
（八）采購員匯報(bào)管理制度
1、采購員在科室負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。
2、采購員工作采取輪崗制，原則上每?jī)赡贻啌Q一次。
3、嚴(yán)格按照有關(guān)審批計(jì)劃采購，保證臨床、醫(yī)療工作和職工的工作生活需要。
4、定點(diǎn)采購或貨比三家，以最廉的價(jià)格購得最優(yōu)的物（藥）品，質(zhì)量接受用戶監(jiān)督，價(jià)格接受會(huì)計(jì)審核。
5、急件和特殊物（藥）品，由分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，采購員對(duì)其質(zhì)量和價(jià)格負(fù)責(zé)。
6、采購人員負(fù)責(zé)處理與之相關(guān)的買賣雙方的交易爭(zhēng)議，用法律維護(hù)醫(yī)院集體和個(gè)人的合法權(quán)益。
7、采購員供貨不及時(shí)或私自采購物（藥）品，后果由采購員負(fù)責(zé)，同時(shí)根據(jù)情節(jié)輕重處以調(diào)離崗位、罰款和下崗。
8、采購人員以工作之便收受賄賂，按紀(jì)委有關(guān)處罰條例予以懲處。
9、建立采購員匯報(bào)和查詢制度，采購員定期向院務(wù)公開監(jiān)督小組匯報(bào)采購工作情況，并隨時(shí)按受院紀(jì)委和有關(guān)部門的查詢，院務(wù)分開監(jiān)督小組隨時(shí)抽取有關(guān)物（藥）品的價(jià)格，與市場(chǎng)價(jià)格比照審核，并予以公開。
（九）關(guān)于加強(qiáng)采購、保管工作管理的補(bǔ)充規(guī)定
1、采購員根據(jù)院長(zhǎng)、科主任審定后的計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行采購，計(jì)劃未經(jīng)院長(zhǎng)、科主任審定，私自采購藥品，則調(diào)離采購崗位。
2、采購員在貨到后及時(shí)將缺貨品種及時(shí)反饋給科主任，以便及時(shí)補(bǔ)貨。
3、對(duì)個(gè)人所需的外購藥品，需經(jīng)科主任同意后方可購買（特殊藥品須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)），外購藥品處方需經(jīng)科主任、室主任簽字后方可將藥品發(fā)出。
4、倉庫保管員根據(jù)庫存及臨床需要制訂購藥計(jì)劃，若積壓、浪費(fèi)造成損失者，根據(jù)情節(jié)輕重，追究保管責(zé)任。
5、每月25號(hào)造月計(jì)劃，10～15號(hào)造補(bǔ)貨計(jì)劃，并詳細(xì)填寫“采購計(jì)劃表”一式三份。正常計(jì)劃和補(bǔ)貨計(jì)劃均由倉庫保管員報(bào)院長(zhǎng)、科主任審定，保管員不得私自將計(jì)劃交給商業(yè)單位。
6、保管員不得私自將倉庫藥品與外單位進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、調(diào)換、借出或替外單位銷售藥品，特殊情況須經(jīng)科主任同意。
7、藥品入庫驗(yàn)收實(shí)行雙簽名，采購員憑購藥計(jì)劃進(jìn)行品名、數(shù)量和生產(chǎn)廠家驗(yàn)收，保管對(duì)藥品批號(hào)、規(guī)格、包裝、質(zhì)量、效期進(jìn)行驗(yàn)收，并詳細(xì)填寫“藥品入庫驗(yàn)收單”。
8、進(jìn)口藥品、生化藥品無檢驗(yàn)報(bào)告單，隨貨同行，不得入庫。（注：如病人急需藥品，必須經(jīng)科主任或室主任證明或驗(yàn)收后，暫時(shí)領(lǐng)用）。
9、凡變質(zhì)、霉壞、蟲蛀藥品或藥材，有效期在八個(gè)月內(nèi)的藥品不得入庫（生化藥品除外），特殊情況須經(jīng)科主任同意；庫房的效期藥品必須在失效前六個(gè)月書面通知科主任。
10、缺藥到庫后，應(yīng)及時(shí)發(fā)到藥房。
11、藥品采購、倉庫保管在崗期間造成的藥品積壓、浪費(fèi)，輪崗后仍由其負(fù)責(zé)。
12、商業(yè)單位若要更換藥品規(guī)格、包裝、變更價(jià)格，須經(jīng)科主任同意后，方可入庫。
13、采購、保管不得私自將藥品退回商業(yè)單位，凡需退出的藥品，須經(jīng)科主任同意。
14、若有違反上述規(guī)定者，科室將視具體情況對(duì)其進(jìn)行扣發(fā)獎(jiǎng)金或調(diào)離該崗位的處理。
（十）新藥引進(jìn)程序及原則
1、新藥引進(jìn)廠家須提供詳細(xì)的臨床資料及相關(guān)材料。
2、新藥引進(jìn)須經(jīng)臨床科主任提出申購，并由申購科室向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)說明申購理由。
3、藥學(xué)部將上述相關(guān)資料齊全的藥品提交醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論。
4、遇有下列情況的新藥處理辦法：
（1）凡與我院自制制劑發(fā)生沖突的新藥不得引進(jìn)；
（2）優(yōu)先引進(jìn)國家一類、二類新藥，嚴(yán)格控制三類新藥，原則上不引進(jìn)四類新藥；
（3）凡化學(xué)成份、含量、劑型相同而商品名不同的新藥，價(jià)格適中，GMP認(rèn)證或達(dá)標(biāo)企業(yè)的品種優(yōu)先。
5、新藥使用的管理規(guī)定：
（1）新藥退貨后，特殊情況臨床又需要時(shí)，須由科主任填寫臨時(shí)申購單，嚴(yán)格控制用量，報(bào)醫(yī)教科備案，經(jīng)分管院長(zhǎng)審批后方可購買；
（2）新藥使用過程中，如臨床反映療效不確切、副作用大的品種，將立即停藥，并作退貨處理；
（3）新藥引進(jìn)后，如違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行促銷活動(dòng)將立即停藥并退貨。