4.根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和IABP支持。

5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。

2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。 

3.心電穩(wěn)定。

4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名：           性別：    年齡：    門診號：       住院號：     

住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天

發(fā)病時間：   年  月  日  時  分  到達(dá)急診科時間：   年  月  日  時  分

時間	住院第4-6天 （術(shù)后第2天）	住院第5-7天 （術(shù)后第3天）	住院第6-9天 （出院日）
主 要 診 療 工 作	□ 住院醫(yī)師查房 □ 完成查房記錄 □ PCI術(shù)后常規(guī)治療 □ 嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥 □ 觀察穿刺部位情況	□ 上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案 □ 治療效果、預(yù)后評估 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥 □ 觀察穿刺部位情況 □ 康復(fù)及宣教	□ 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 □ 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □ 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時間 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 □ 二級預(yù)防的方案
重   點(diǎn)   醫(yī)   囑	長期醫(yī)囑： □ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) □ 一或二級護(hù)理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前	長期醫(yī)囑： □ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) □ 二級護(hù)理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前 □ PCI術(shù)后常規(guī)治療	出院醫(yī)囑： □ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動、改善生活方式（戒煙） □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 □ 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期復(fù)查
主要 護(hù)理 工作	□ 完成病人心理與生活護(hù)理 □ 完成日常護(hù)理工作 □ 觀察穿刺部位情況 □ 冠心病預(yù)防知識教育	□ 完成病人心理與生活護(hù)理 □ 完成日常護(hù)理工作 □ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) □ 冠心病預(yù)防知識教育	□ 幫助辦理出院手續(xù) □ 出院指導(dǎo) □ 出院后冠心病二級預(yù)防宣教
病情 變異 記錄	□無  □有，原因： 1． 2．	□無  □有，原因： 1． 2．	□無  □有，原因： 1． 2．
護(hù)士 簽名
醫(yī)師 簽名

 

時間		到達(dá)急診科（0—10分鐘）	到達(dá)急診科（0—30分鐘）		到達(dá)急診科（0—60分鐘）
主 要 診 療 活 動		□ 完成病史采集與體格檢查 □ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 □ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 □ 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）	□ 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診 □ 迅速危險(xiǎn)分層，評估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥 □ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 □ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)		需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高危患者： □ 向患者及其家屬交待病情和治療措施 □ 簽署“手術(shù)知情同意書” □ 落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物 □ 腎功能不全者術(shù)前水化 □ 保證生命體征和重要臟器功能 □ 開始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療 □ 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療
重   點(diǎn)   醫(yī)   囑		長期醫(yī)囑: □ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 臨時醫(yī)囑: □ 吸氧 □ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 □ 血清心肌標(biāo)志物測定 □ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢 □ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、 □ 建立靜脈通道 □ 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”	長期醫(yī)囑: □ 非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) □ 一級護(hù)理或特級護(hù)理 □ 記24小時出入量 □ 臥床 □ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡 □ 靜脈滴注硝酸甘油		長期醫(yī)囑: □ 同前 □ 急診血運(yùn)重建治療 臨時醫(yī)囑： □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術(shù)前鎮(zhèn)靜 □ 預(yù)防性抗感染（必要時） □ 足量使用抗血小板藥物
主要 護(hù)理 工作		□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 □ 靜脈取血	□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) □ 特級護(hù)理		□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) □ 特級護(hù)理
病情 變異 記錄		□無  □有，原因： 1. 2.	□無  □有，原因： 1. 2.		□無  □有，原因： 1. 2.
護(hù)士 簽名
醫(yī)師 簽名
時間	住院第1天（CCU）			住院第2天（CCU）		住院第3天(CCU)
主 要 診 療 工 作	□ 監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài) □ 觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化） □ 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 □ 確定下一步診療方案 □ 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄 □ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 □ 預(yù)防感染（必要時） □ 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，中、高危患者應(yīng)在入院后12-48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建			□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) □ 觀察患者病情變化 □ 上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調(diào)整 □ 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 □ 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療 □ 對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療		□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) □ 心電監(jiān)測 □ 上級醫(yī)師查房 □ 完成病程記錄 □ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 □ 確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 □ 低?；颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時后出院
重   點(diǎn)   醫(yī)   囑	長期醫(yī)囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) □ 病危通知 □ 一級護(hù)理或特級護(hù)理 □ 流食或半流食 □ 吸氧 □ 臥床 □ 保持大便通暢 □ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合 □ 調(diào)脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（必要時） 臨時醫(yī)囑: □ 心電圖、床旁胸片、超聲心動圖 □ 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物 □ 感染性疾病篩查			長期醫(yī)囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) □ 一級護(hù)理或特級護(hù)理 □ 臥床或床旁活動 □ 半流食或低鹽低脂普食 □ 重癥監(jiān)護(hù) □ 保持大便通暢 □ 藥物治療同前 臨時醫(yī)囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標(biāo)志物		長期醫(yī)囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī) □ 一級護(hù)理或特級護(hù)理 □ 臥床或床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ 保持大便通暢 □ 藥物治療同前 臨時醫(yī)囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標(biāo)志物
主要 護(hù)理 工作	□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 □ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動			□ 配合急救和診療 □ 生活與心理護(hù)理 □ 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉		□ 生活與心理護(hù)理 □ 康復(fù)和二級預(yù)防宣教 □ 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)
病情 變異 記錄	□無  □有，原因： 1. 2.			□無 □有，原因： 1. 2.		□無  □有，原因： 1. 2.
護(hù)士 簽名
醫(yī)師 簽名

 

 

 

 

（2009年版）

 

一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》

1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。

2.體征：肺部干濕性羅音。

3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》

1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。

2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。

3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。

4.穩(wěn)定血流動力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。

5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。

6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。

7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。

8.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。

2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。

（六）必需的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)。

2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治觥?/DIV>