一、時間程序：考核10個位點

   （一）接診時間含住入或轉入即刻的時間及醫(yī)生診視即刻的時間。

    1、危重患者入?。ㄞD入）時即刻診視。

    2、一般病患者必須在入?。ㄞD入）1小時內首次診視。

   （二）首次醫(yī)囑開列時間。

    1、病?；颊撸ㄈ缧乃?、呼衰、休克、腦疝等）立即采取相應救治措施。

    2、病重患者入住（轉入）10分鐘內有初步處理意見。

    3、一般病患者入住（轉入）2小時內有處理醫(yī)囑。

   （三）查房時間。

    1、一級、二級、三級醫(yī)生平時查看某一病員的具體時間必須記錄清楚。

    2、二級醫(yī)師在接到通知后，應迅速到床旁查看病人，并做出初步診療指示。

    3、三級醫(yī)師接到通知后盡快到床旁查看病人，做出明確診療指示。

   （四）醫(yī)囑修改時間。

   （五）醫(yī)囑執(zhí)行時間。

    1、需立即執(zhí)行的醫(yī)囑應在醫(yī)囑開出后立即核實、執(zhí)行。

    2、新入院（轉入）患者，病情危重的應醫(yī)護密切配合，立即實施救治，一般病患者在醫(yī)囑開出時間后30分鐘內已有醫(yī)囑的初步執(zhí)行。

    3、有特殊要求的醫(yī)囑按照要求執(zhí)行。

靜脈用藥以輸液單為考核依據，口服藥物以病歷記載時間核查，治療性操作以相關登記本為依據。

   （六）病程記錄時間。指經治醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄患者病情的某一具體時間。

   （七）病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。

   （八）搶救、應急處理的準確時間。

   （九）上級醫(yī)師診視時間。應記錄向上級醫(yī)師匯報的準確時間，上級醫(yī)師到位診治時間。

   （十）病人享有病情知情權。

    1、應有與病人或家屬溝通的記錄，并要求在首次病程記錄后對患者的診斷、治療意向以及需要患方配合的事項有書面交待，并有患方簽字及簽字時間認可。

    2、治療方案告知時，應盡可能設計提供多個治療方案讓患者及家屬（或患者委托人）選擇。醫(yī)師著重說明每個方案的優(yōu)點、預期效果、選用理由和主要缺陷。特殊情況下在患方選擇治療方案后應有簽字為據。

    3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院《關于對侵入性檢查、治療必須簽同意書的規(guī)定》。

    4、輸血者認真填寫《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》附于病歷，填《用血申請單》、《輸血不良反應記錄》返輸血科，輸血前按規(guī)定必須檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學檢查。

    以上10個時間位點要求記錄到日、時、分。

    二、行為程序：考核23個位點

   （一）醫(yī)囑部分：5個位點

    1、開列時間及簽名確切清楚。無處方權的醫(yī)師開寫醫(yī)囑于斜線下方，并由有處方權的醫(yī)師審查并簽名于斜線上方。

    2、醫(yī)囑符合治療原則。

    3、符合書寫規(guī)范：①醫(yī)囑用漢字或拉丁文書寫，可以用國際通用的字母簡寫表示藥物和操作，藥名和特殊操作名稱不得任意簡化，不得用化學分子式開列醫(yī)囑；②長期醫(yī)囑應按下列順序寫出：護理常規(guī)、護理級別、飲食種類、主要治療（注射、口服、外用）、次要治療；③靜脈滴注藥物應注意配伍禁忌，應注明藥物劑型、劑量、用法、給藥速度；兩種以上藥物組成一項醫(yī)囑，如停用其中一種藥物時，應停止全項醫(yī)囑然后重開。

    4、醫(yī)囑不得涂改：某項醫(yī)囑因特殊情況必須作廢時，如為尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅水筆書寫“取消”二字并簽全名，紅字應在醫(yī)囑的第二個字上開始重疊書寫，并且各行分別取消，每頁醫(yī)囑“取消”不得超過2處；如為已處理的長期醫(yī)囑，則需另開停止醫(yī)囑，并與護士取得聯系。

    5、執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚：護士在處理醫(yī)囑時必須認真、仔細，醫(yī)囑的執(zhí)行必須根據醫(yī)生所開列的要求進行，對有疑問的醫(yī)囑，須待查清后方能執(zhí)行。

   （二）病程記錄部分：18個位點

    1、首次病程須記錄主要癥狀。包括：主訴、主要病史及既往主要疾病史。

    2、首次病程須記錄主要體征。包括：生命體征、重要器官及系統(tǒng)體征（含：頭、胸、腹、神經系統(tǒng)等）、?？茩z查的體征。 3、首次病程須記錄初步診斷，羅列診斷依據，提出最為可能的主要鑒別診斷并分析。有兩個及兩個以上診斷時，診斷依據分開羅列，對于診斷不清的可以記錄為“疑診討論”。

    4、首次病程須明確記錄診療計劃。包括：治療原則、需要完善何種檢查等。

    5、首次病程記錄須由本院經治醫(yī)師完成或審核合格后簽全名，并在患者入院8小時內完成，無署名記錄不合格。

    6、病程記錄每周須有科主任（或三級醫(yī)師）查房分析意見至少1次。內容包括：對病史的追述、體檢補充、實驗資料分析、診斷分析及補充、對診療工作的具體意見、對預后的評估及與患方的溝通等，不能用“×××主任隨同（陪同、同）查房”、“同意目前診斷（治療）”、“無特殊指示”等不妥當的表述。

    7、病程記錄每周須記錄主治醫(yī)師查房分析意見至少2次，首次主治醫(yī)師查房記錄應在患者入院48小時內完成，記錄內容同上述。一次病程記錄不得書寫多位上級醫(yī)師查房，例如“今日上午9時10分，張××主任、李××副主任醫(yī)師、王××主治醫(yī)師查房”等，若有多位上級醫(yī)師查房意見，應書寫為“臨床病例討論記錄”。

    8、病程記錄要明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀以及客觀證據變化情況的記錄。

    9、病程記錄要反映診療措施、用藥療效分析、會診意見落實等。(另查藥物是否合理應用)。

    10、病程記錄要反映治療變更原因，尤其是臨床用藥要達到以藥代動力學做指向的層次。

    11、病程記錄必須有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結合臨床。

    12、按時程要求記錄：①病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄（施行搶救的寫搶救記錄），每天至少一次；病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程。②經治醫(yī)師發(fā)生變更時有交接班記錄，交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師接班后24小時內完成。③對住院時間長的每月應由經治醫(yī)師完成階段小結，交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。④急會診記錄必須在接到會診申請（接到會診單或請會診電話）后及時完成，一般會診記錄應在接到會診申請后24小時內完成。此項考核受邀請會診的科室（扣醫(yī)療質量分）。⑤手術病人應有科術前小結（病情較重或手術難度大的應有術前討論記錄）、麻醉記錄、手術護理記錄，并在患者術后即時完成術后首次病程記錄，24小時內由術者（或一助）完成手術記錄。

    13、診斷術語以ICD編碼為據規(guī)范使用。

    14、出院記錄不得涂改或有漏項。出院記錄（死亡記錄）應當在患者出院（死亡）后24小時內完成。死亡病例的“搶救記錄”由當時在班醫(yī)師在搶救結束后6小時內據實補記完成，并注明“某時某分據實補記”字樣。死亡討論記錄在患者死亡一周內，由科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，由經治醫(yī)師完成記錄，死亡病例必須有患方簽字認可的“死亡確認書”、“尸解建議書”。

    15、有與病人及家屬溝通的記錄。

    ①病?；颊弑仨氂谢挤胶炞终J可的“病危確認書”，并有相應的護理及處治措施。

    ②對于入院后診斷與首程初步診斷有較大變更時，病程中應有患方簽字的病情知情記錄；

    ③有創(chuàng)操作告知：體現在有創(chuàng)操作同意書，告知簽字時間必須在有創(chuàng)操作實施之前。

    ④特殊、高危檢查告知：主要是指技術本身有高風險，檢查手段的采取本身可能危及病人生命；在檢查或運送過程中可能發(fā)生生命危險；檢查收費較為昂貴；特殊、高危檢查前應有告知，告知應記錄在《特殊檢查同意書》。   

    ⑤貴重藥品告知：告知簽字時間必須在藥品使用之前。需進行告知的貴重藥品暫定為：a單劑量超過100元的營養(yǎng)類、維生素類和免疫增強類藥物；b每天超過200元的單個抗生素類藥品；c日均費用超過500元的專科用藥。告知時間及內容記載在病程記錄中。

    以上告知除需寫明告知時間外，還必需記錄告知內容和對象，并由患方權利人以書面方式表明自己是否已知情及知情后的意愿，同時在病程記錄或相應醫(yī)療文書上簽名確認。

    16、患方拒絕接受診療的記錄（有兩種情況）：

    ①一是患方拒絕診療，并簽字。記錄中需寫明拒絕接受診療的項目、原因分析、談話醫(yī)護人員姓名(最好2-3人)、技術職稱、崗位職務、參與談話的患方權利人姓名、與患者關系、談話時間、地點，進行該項診療的好處，不接受治療的后果分析，患方權利人的意思表示，要由患方權利人寫明“不接受治療”并簽字。簽字時應注意患方簽字人身份的合法性和意見的確切性。

    ②二是患方拒絕診療，同時拒絕簽字。這種情況下，在進行以上談話的同時注意拒不簽字的證據收集，最好請在場的其他患者簽字作證。

    17、實施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。出院時必須讓病人明白出院醫(yī)囑，并有病人的認可簽字。

    18、診斷疾病分清主次順序排列，主要疾病排列于最前，并發(fā)癥排列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”。不能明確的可寫“初步診斷”；入院后經過多方檢查，診斷有誤者在住院病歷“入院診斷”的下方用紅筆添加“修正診斷'。它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同〔醫(yī)院病歷應有統(tǒng)一規(guī)格，病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。不能單獨用電腦打印住院志、手術記錄、病程記錄(含搶救記錄)等〕。