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病歷質(zhì)量考核辦法
病歷質(zhì)量考核辦法
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/20 12:00
一、以病歷為中心，提高醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎質(zhì)量和水平質(zhì)量?；A質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動；任何一項醫(yī)療活動均只有時間——行為的內(nèi)涵。為確?；A醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎上對我院臨床醫(yī)療活動，實施時間——行為程序監(jiān)控考核。 二、監(jiān)控及考核項目。
（一）時間程序：考核10個點
1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)生診視即刻的時間。
2、醫(yī)囑開列時間。
3、查房時指查某一病員的具體時間。
4、醫(yī)囑修改時間。
5、醫(yī)囑執(zhí)行時間：長期的以輸液單為據(jù)核查，臨時的以病歷記載時間核查。
6、病程記錄時間。
7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。
8、搶救、應急處理的準確時間。
9、上級醫(yī)師診視時間。
10、病人享有病情知情權，應有與病人或家屬溝通的具體時間，并要求病人在首次病程記錄上簽字。
以上10個時間位點要求記錄到日、時、分。
（二）行為程序：考核23個位點。
1、醫(yī)囑部分：5個位點
（1）開列時間及簽名確切清楚。
（2）醫(yī)囑符合治療原則。
（3）符合書寫規(guī)范。
（4）不得涂改。
（5）執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚。
2、病程記錄部分：18個位點
（1）首次病程須記錄主要癥狀。
（2）首次病程須記錄主要體征。
（3）首次病程須羅列診斷依據(jù)。
（4）首次病程須明確記錄治療原則。
（5）首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無署名記錄不合格。
（6）病程記錄每周須有主任查房分析意見。
（7）須記錄主治醫(yī)師分析意見，每周2次。
（8）明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀，客觀證據(jù)變化情況的記錄。
（9）病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見落實情況。
（10）反映治療變更動因。尤其是臨床用藥要達到以藥代動力學做指向的層次。
（11）有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結合臨床。
（12）按時程要求記錄。
（13）診斷術語以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。
（14）出院記錄不得涂改或有漏項。
（15）有與病人及家屬溝通的記錄。
（16）患方拒絕接受診療的記錄。
（17）實施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。
（18）診斷疾病分主次順序排列，主要疾病排到最前，并發(fā)癥次之，伴隨癥狀排最后。
三、考核辦法。
（一）抽檢病歷不少于開放病床位數(shù)的1／3。
（二）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。
（三）受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流，確認。
四、考核結果的界定及執(zhí)行。
（一）考核實行否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。
(二)住院病歷有下列情況者，實行單項否決，視為不合格病歷。
①診斷與診斷依據(jù)不符合；主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)；診斷與治療脫節(jié)。
②無手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查和治療同意書、輸血同意書、化療同意書。
③術前小結(急診手術除外)和手術知情同意書未由術者或第一助手書寫。
④搶救病人在規(guī)定時間內(nèi)無搶救記錄；死亡病人無死亡前的搶救記錄，相關時間未記錄到分鐘。
⑤診療方案存在重大錯、漏。
⑥錯貼檢查、化驗單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。
⑦輸血病歷無《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學檢查的。
（三）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎的2倍。
（四）扣罰的數(shù)額上交院財務，不得他用。
（五）考核由醫(yī)務科完成。臨床科室有權監(jiān)督考核工作。
（六）門診處方不合格扣20元／張。
（七）各種檢查申請單不合格扣20元／張。
（八）門診病歷書寫不合格扣20元，不寫扣40元。
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