醫(yī)患糾紛在我國時有發(fā)生，天津市針對這一不容忽視的現(xiàn)象，建立獨立運作的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制，引入商業(yè)化運作的醫(yī)療責任保險。這種新模式運行一年來，天津市醫(yī)療糾紛發(fā)生率降低６２．４％，賠付率減少６１．２％，調(diào)解成功率達到８６％。

天津模式的醫(yī)責險創(chuàng)新了醫(yī)療糾紛及其風險賠償?shù)纳鐣謸鷻C制，還通過保費與賠付率掛鉤、向醫(yī)療機構(gòu)提供賠案分析等方式，促進醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升。

政府引導(dǎo)　商業(yè)運作

通過調(diào)研論證，２００９年２月，天津市在醫(yī)療糾紛處置中引入醫(yī)療責任保險，組織二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一投保，并引導(dǎo)保險公司度身定制符合天津需要的醫(yī)責險產(chǎn)品。

同時，天津市政府組建了天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，作為“獨立第三方”負責醫(yī)療糾紛調(diào)解工作，醫(yī)調(diào)委吸納醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險等各學(xué)科專家４３５人，為醫(yī)患雙方提供無償?shù)膶I(yè)調(diào)解服務(wù)。政府令明確規(guī)定，索賠金額在１萬元以上的醫(yī)療糾紛必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委，保險公司以調(diào)解書為理賠依據(jù)，按照保險合同約定賠償。

首批參與試點的３５家醫(yī)療機構(gòu)，在考量了保險公司承保能力和所提供的保險產(chǎn)品設(shè)計費率等情況后，經(jīng)民主評議，確定太平洋產(chǎn)險和人保產(chǎn)險兩家分公司組成天津市醫(yī)療責任保險共保體，承辦醫(yī)療責任保險統(tǒng)保業(yè)務(wù)，太保分公司作為首席承保人，兩家公司共保比例各為５０％。

天津保監(jiān)局局長郭左踐認為，作為一種“準公共品”的醫(yī)責險，在政府支持和引導(dǎo)下，才能使商業(yè)化運作的保險有效地起到社會服務(wù)與管理的作用。

賠付率下降　滿意度上升

截至今年１月，天津地區(qū)試點保險公司為３５家醫(yī)院提供了５８００萬元風險保障，共處理各類醫(yī)療糾紛案件３７２件，累計支付賠款６２８．２０萬元。

由于醫(yī)責險有效發(fā)揮了保險經(jīng)濟補償功能，維護了醫(yī)患雙方合法權(quán)益，使醫(yī)療秩序明顯改善，參保醫(yī)院的醫(yī)療糾紛發(fā)生率和賠償率分別下降了６２．４％和６１．２％．

太平洋財險天津分公司總經(jīng)理續(xù)盈介紹說，雖然目前的綜合賠付率為１０６．２１％，綜合費用率為１６．０６％，但新模式的試點遏制了以往保險市場上醫(yī)療責任險的大面積虧損，以醫(yī)責險的三年追溯期為經(jīng)營周期，有望實現(xiàn)“保本微利”的經(jīng)營目標。

醫(yī)調(diào)委主任歐陽澍介紹說，賠付率的下降不能簡單誤解為對患者賠付變少，事實上是賠付得更有效更合理了。獨立的第三方調(diào)解，從機制上杜絕了以往賠款的多少取決于醫(yī)患雙方誰更強勢的不合理局面。

數(shù)據(jù)顯示，自２００９年２月以來，醫(yī)調(diào)委共接待醫(yī)療糾紛咨詢１２９３件，其中，受理賠案２４４件，化解矛盾４８７件，答疑解惑４６０件，勸用其他方式解決的１０２件。

相互促進　多方共贏

除了化解以往醫(yī)責險無法規(guī)避的逆選擇風險，大幅降低了保險公司的賠付率外，歐陽澍認為，新醫(yī)責險模式為糾紛的妥善解決提供了可能，對于患方來說，醫(yī)調(diào)委是與衛(wèi)生系統(tǒng)和保險公司相互獨立的、公正的、為百姓講理、獨立的第三方調(diào)解機構(gòu)，調(diào)解后理賠快速、便捷，因此愿意到醫(yī)調(diào)委進行調(diào)解。

對于醫(yī)院來說，新模式的推行讓醫(yī)療機構(gòu)可以專注于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。天津第三中心醫(yī)院副院長李強表示。

據(jù)了解，天津地區(qū)將醫(yī)療事故、診療意外以及公眾責任一并納入保險責任范圍，基本涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)過程中的主要風險點。并將保險事故追溯期延長至３年并設(shè)置了１年的延長報告期，同時將以治療為目的的整容、美容納入保險責任范圍，在一個保險產(chǎn)品內(nèi)為醫(yī)療機構(gòu)提供了最為寬泛的保險保障。

參與試點的保險公司將保費與上年醫(yī)療機構(gòu)賠付率掛鉤，促進醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平，并協(xié)助天津市衛(wèi)生局開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，建立手術(shù)分級制和完善手術(shù)部位確認制。保險公司還主動提供有典型意義的理賠案例６３起，協(xié)助參保醫(yī)院找出管理存在的問題和不足。