[摘  要]  隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也日趨廣泛，醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用是其代表之一。電子病案成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，電子病案的出現(xiàn)大大改變了以往傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案模式，其優(yōu)越性日益為廣大醫(yī)務(wù)工作者接受。但是在實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題也被提上日程，值得深思。
[關(guān)鍵詞]  電子病案；安全問(wèn)題
電子病案的安全問(wèn)題是指直接或間接影響到電子病案的保密、壽命和真實(shí)性的問(wèn)題。電子病案的出現(xiàn)充實(shí)和豐富了內(nèi)容，顯得更加科學(xué)化，然而它的種種不穩(wěn)定性特征也值得人們擔(dān)憂，在處理電子病案安全問(wèn)題上困難重重。
1 電子病案與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的區(qū)別
電子病案由于自身的特性使得其安全問(wèn)題顯得比傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的安全問(wèn)題要復(fù)雜多變，電子病案的保密、維持真實(shí)性和延長(zhǎng)壽命也顯得更加困難。
1.1首先電子病案的安全問(wèn)題除了包括傳統(tǒng)紙質(zhì)病案所包括的信息安全和紙質(zhì)載體的安全內(nèi)容外，還有賴于“進(jìn)行操作、傳輸或者處理的電子病案文件”的電腦的安全和“相關(guān)支持軟件、參數(shù)和其他相關(guān)數(shù)據(jù)”的安全。電子病案信息的安全、載體的安全、電腦的安全和“相關(guān)支持軟件、參數(shù)和其他相關(guān)數(shù)據(jù)”的安全四者是一個(gè)統(tǒng)一整體，不能分割。當(dāng)任何一方出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，電子病案的保密、真實(shí)性和壽命的延長(zhǎng)就受到挑戰(zhàn)，此時(shí)電子病案就出現(xiàn)了安全問(wèn)題。
1.2 電子病案在構(gòu)成結(jié)構(gòu)上也比傳統(tǒng)紙質(zhì)病案要復(fù)雜得多。從電子病案的構(gòu)成來(lái)看，每一次“操作、傳輸或者處理的文件”和“其相關(guān)支持軟件、參數(shù)和其他相關(guān)數(shù)據(jù)”是相對(duì)靜止的，然而用于“操作、傳輸或者處理的文件”的電腦硬件和與電腦硬件相匹配的軟件、參數(shù)和其他相關(guān)數(shù)據(jù)卻是日新月異，快速發(fā)展。這種“相對(duì)靜止”和“日新月異，快速發(fā)展”的矛盾顯得尤為突出，讓電子病案的可讀性和連續(xù)性能隨著相關(guān)軟件和硬件的升級(jí)而得到兼容和升級(jí)。同時(shí)“操作、傳輸或者處理的文件”對(duì)“其相關(guān)支持軟件、參數(shù)和其他相關(guān)數(shù)據(jù)”具有先天的依賴性，使得在延長(zhǎng)病案壽命的問(wèn)題上顯得困難重重。
1.3傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的可直接讀取性，可觸摸性，載體與信息不可分離性和信息結(jié)構(gòu)的單一性等自身“先天性”的優(yōu)勢(shì)特征，決定了紙質(zhì)病案信息的穩(wěn)定性和可靠性，其安全性主要來(lái)自于外界，如戰(zhàn)爭(zhēng)破壞、潮濕發(fā)霉、偽造篡改、蟲(chóng)咬破壞等因素。換句話說(shuō)，如果具備了一定的保護(hù)條件，采取相應(yīng)的保護(hù)措施，啟用了相關(guān)的監(jiān)控制度，紙質(zhì)病案的安全問(wèn)題能夠得到很好的解決。然而，電子病案在其整個(gè)生命運(yùn)動(dòng)期內(nèi)，除了像紙質(zhì)病案信息受外界的影響外，自身的內(nèi)在特征也使得電子病案的安全問(wèn)題變得更加復(fù)雜。
1.4 最后，在完成歸檔的過(guò)程中，兩者有著很大的差別。紙質(zhì)病案在病人出院后，醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，然后交由科室質(zhì)控醫(yī)生質(zhì)控完畢后，病案室按時(shí)回收、整理、裝訂、登記、編碼、電腦錄入等，當(dāng)相關(guān)流程工作完成后就可上架歸檔了。而電子病案由于其容易修改容易消逝，則必須在形成完整病案時(shí)就要確定它是否需要?dú)w檔保存，以便作出歸檔標(biāo)識(shí)。這種前端控制的預(yù)測(cè)性，必將對(duì)電子病案的未來(lái)安全埋下隱患。
1.5 另外，就電子病案載體來(lái)說(shuō)，由于制作材料的特殊性和制作材料技術(shù)的不成熟性，不但使得電子病案載體本身和紙質(zhì)病案載體比起來(lái)顯得“弱不禁風(fēng)”和異常“脆弱”，而且對(duì)電子病案材料的保護(hù)和管理也提出了亟待解決的新課題，這本身就加大了電子病案管理工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)。
2 電子病案內(nèi)在特征
電子病案自身在信息生成、信息結(jié)構(gòu)、信息存儲(chǔ)和信息傳播等方面的特征，是電子病案安全問(wèn)題產(chǎn)生的根源，是電子病案安全問(wèn)題出現(xiàn)的最終誘因。
2.1 電子病案信息由于依賴計(jì)算機(jī)識(shí)別的“比特”字符串生成，一般不可識(shí)別。無(wú)論是用鍵盤輸入的代碼，還是直接掃描錄入的信息，在計(jì)算機(jī)里都以“數(shù)字編碼”的形式存在。這種編碼是一種客觀存在的虛擬物質(zhì)，只有通過(guò)特定的程序解碼，并借助電腦顯示屏或打印機(jī)輸出，才能為人類識(shí)讀。所以，電子病案無(wú)論在形成和識(shí)別上，對(duì)系統(tǒng)都具有與生俱來(lái)的依賴性。
2.2 由于多媒體技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，電子病案的形態(tài)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出紙質(zhì)病案的文字和圖形的單調(diào)。信息結(jié)構(gòu)可以是聲音、圖像、圖形、文字等，這種多媒體信息可以任意組合和隨意搭配，在復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)操作中，會(huì)產(chǎn)生不同組合，不同意義。這種復(fù)雜多變的信息結(jié)構(gòu)，加大了電子病案鑒定和保護(hù)的難度，給破壞電子病案安全的種種外因以可乘之機(jī)。
2.3 電子病案在信息儲(chǔ)存上，不同于紙質(zhì)病案的信息內(nèi)容和載體生死相依，也不同于紙質(zhì)病案受到修改后留下痕跡的特點(diǎn)。電子病案的物理結(jié)構(gòu)和邏輯結(jié)構(gòu)并不一致，同一份電子病案的各個(gè)不同部分可能存儲(chǔ)在不同物理位置，但通過(guò)元數(shù)據(jù)可以將他們組成有序的整體呈現(xiàn)給使用者。電子病案的這種存儲(chǔ)特點(diǎn)，使得電子病案的修改和刪除不僅方便而且不留痕跡，完全破壞了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案“原件”的概念。所以，電子病案的原始性、完整性、真實(shí)性和可靠性等紙質(zhì)病案的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)受到嚴(yán)重的質(zhì)疑，并由此引發(fā)電子病案的“信用危機(jī)”。從而使電子病案的安全問(wèn)題錯(cuò)綜復(fù)雜，防不勝防。
2.4 電子病案信息傳播較紙質(zhì)病案?jìng)鞑ジ鼮榉奖愫涂旖?。除了傳統(tǒng)的展覽、借閱、科研等傳播手段外，網(wǎng)絡(luò)傳輸成為電病案信息傳播的重要而流行的方式。電子病案的這一特點(diǎn)為電子病案的遠(yuǎn)程登錄、多用戶檢索利用和實(shí)現(xiàn)更為廣泛的信息共享創(chuàng)造了條件。但是電子病案的這種傳播方式也為信息泄密和計(jì)算機(jī)黑客以及計(jì)算機(jī)病毒以可乘機(jī)會(huì)，為電子病案的安全問(wèn)題提出了新的挑戰(zhàn)。
3 結(jié)束語(yǔ)
綜上所述，雖然電子病案的安全問(wèn)題來(lái)自外界的干擾破壞，但電子病案本身的種種因素，是產(chǎn)生電子病案安全問(wèn)題的內(nèi)在根源。
3.1 因此建立網(wǎng)絡(luò)安全措施，設(shè)立病案信息數(shù)據(jù)操作和使用權(quán)限，使各級(jí)各類工作人員在自己的權(quán)限范圍內(nèi)操作，不得超越權(quán)限，防止非法操作和非法訪問(wèn)。
3.2 采用加密技術(shù)，防止非法查閱、拷貝、篡改、偽造等。
3.3 建立一套完整流程的簽收、追蹤、歸檔、借閱、復(fù)制、更改等制度。
3.4 對(duì)電子病案要定期備份，要有多重冗余備份，如磁盤備份、磁帶備份、光盤備份等，遵循規(guī)定的時(shí)間和規(guī)定的方式備份，以防病案信息遺失和遭到破壞。
3.5 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者以積極負(fù)責(zé)態(tài)度完成病案的書(shū)寫(xiě)工作，保持信息的真實(shí)性和原始性，從源頭上保證電子病案的“原件”安全。
3.6 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，設(shè)立跟蹤體系，提高網(wǎng)絡(luò)安全意識(shí)，建立安全服務(wù)機(jī)制，使用先進(jìn)安全技術(shù)，形成一個(gè)全方位的安全系統(tǒng)，防止黑客和病毒的入侵，造成整個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的癱瘓。
3.7 電腦工程師要定期對(duì)相關(guān)軟硬件進(jìn)行檢測(cè)、維護(hù)、診治，為網(wǎng)絡(luò)提供日常保養(yǎng)。
3.8 使用合格的電子病案儲(chǔ)存介質(zhì)，創(chuàng)造良好的儲(chǔ)備環(huán)境。
參考文獻(xiàn)
1 趙晶，劉雪梅，劉蘭芳 電子病案的應(yīng)用現(xiàn)狀及對(duì)策探討 中國(guó)病案 2001,2(4):25
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