浙江省紹興市人民醫(yī)院是紹興地區(qū)最大的一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防、保健于一體的綜合性醫(yī)院。其就診人數(shù)多年來一直高居該地區(qū)醫(yī)院的首位。這也使得該醫(yī)院承受著巨大的壓力。 
　　隨著醫(yī)院就診人數(shù)的不斷增加，浙江省紹興市人民醫(yī)院決定上線電子病歷系統(tǒng)，徹底改善醫(yī)院面臨的問題。系統(tǒng)覆蓋住院和門診，主要目的是提高臨床工作效率，改善臨床工作質(zhì)量，并為臨床信息化的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下基礎(chǔ)。經(jīng)過選型，由南京海泰信息技術(shù)有限公司于2004年開始實(shí)施該項(xiàng)目。住院電子病歷部分已于今年6月全面上線，門診電子病歷將于9月中旬全部完成。
　　信息整合是關(guān)鍵
　　紹興市人民醫(yī)院確定電子病歷上線后，多次與實(shí)施公司共同調(diào)研。最終確定采用B/S構(gòu)架，后臺(tái)采用SQL 2000數(shù)據(jù)庫(kù)；采用表格化模板或文本模板兩種方式實(shí)現(xiàn)對(duì)病史、病程錄、手術(shù)記錄、談話記錄、護(hù)理記錄等所有原病歷本內(nèi)容的帶痕跡編輯與修改，病歷內(nèi)容全部存入數(shù)據(jù)庫(kù)；嚴(yán)格醫(yī)生護(hù)士授權(quán)與安全控制，上級(jí)醫(yī)生可以修改下級(jí)醫(yī)生的病歷，護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)可以修改護(hù)士的護(hù)理病歷，醫(yī)院質(zhì)量管理科室可以監(jiān)督查詢?nèi)翰v；按照病歷書寫規(guī)范及書寫時(shí)限要求，設(shè)置事前提醒與事后警告功能，提醒相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)書寫文書，超過時(shí)限未完成書寫則自動(dòng)警告相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并在病歷質(zhì)量控制部門的工作站顯示相關(guān)記錄以加強(qiáng)監(jiān)督。
　　電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)，使各部門原來獨(dú)立信息的整合、集成成為紹興市人民醫(yī)院電子病歷建設(shè)過程中遇到的最大難道。經(jīng)過實(shí)施公司與該院計(jì)算機(jī)中心的共同研究，集成的系統(tǒng)信息分為以下幾種：
　　門診系統(tǒng)的信息集成：該院門診采用門診醫(yī)生工作站（電子處方與電子病歷），記錄門診病人就診的所有門診病歷、處方、檢查、檢驗(yàn)信息。通過入院注冊(cè)時(shí)住院號(hào)與門診號(hào)的唯一對(duì)應(yīng)，實(shí)現(xiàn)在住院電子病歷界面上，查詢?cè)撟≡翰∪嗽诒驹簹v次門診按時(shí)間序列的所有門診就診信息。
　　PACS及醫(yī)技系統(tǒng)的信息集成：紹興市人民醫(yī)院于2004年建成全院性PACS系統(tǒng)。醫(yī)院所有醫(yī)生工作站均可查詢放射報(bào)告與高清晰度的放射圖像，并對(duì)神經(jīng)內(nèi)、外科等對(duì)圖像要求高的八個(gè)臨床科室配置了高分辨率高灰階的放射專業(yè)顯示器。
　　LIS集成：醫(yī)生在系統(tǒng)中輸入檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑，護(hù)士打印檢驗(yàn)標(biāo)簽并粘貼于樣品容器上，根據(jù)標(biāo)簽采樣送檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科根據(jù)住院號(hào)進(jìn)行樣品核收并檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果由儀器自動(dòng)傳至LIS服務(wù)器，經(jīng)技師確認(rèn)后，電子病歷系統(tǒng)該病人界面上就能查詢按時(shí)間序列的所有檢驗(yàn)報(bào)告。
　　傳染病與醫(yī)院感染報(bào)告系統(tǒng)：電子病歷界面上集成了傳染病例的報(bào)告，醫(yī)生只須在報(bào)告界面上作少量選擇。報(bào)告內(nèi)容反饋到醫(yī)院感染科，由醫(yī)院感染科對(duì)報(bào)告內(nèi)容審核后通過中國(guó)疾控中心的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)直接上報(bào)，有效縮短信息從醫(yī)生端到醫(yī)院管理部門的時(shí)間。
　　抗生素控制審批系統(tǒng)：醫(yī)院在對(duì)藥品比例與醫(yī)生經(jīng)濟(jì)收益進(jìn)行政策性宏觀控制的基礎(chǔ)上，對(duì)抗生素類藥品進(jìn)行分類管理。
　　護(hù)理信息集成：醫(yī)院采用電子護(hù)理病歷，入院評(píng)估單、一般護(hù)理記錄、危重病人護(hù)理記錄由計(jì)算機(jī)處理。醫(yī)生在電子病歷界面上能查詢到所有病人相關(guān)的護(hù)理信息。
　　醫(yī)囑信息集成：醫(yī)生可以在電子病歷界面上的醫(yī)囑處理功能上錄入醫(yī)囑，也可在醫(yī)囑系統(tǒng)上錄入醫(yī)囑。在電子病歷界面上可以查詢相關(guān)病人全部醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、已停止的醫(yī)囑、正在執(zhí)行的醫(yī)囑等信息。
　　藥物知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)集成：通過藥物知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)的藥物名稱與本院藥庫(kù)在用藥物的對(duì)應(yīng)，醫(yī)生在醫(yī)囑錄入界面上可以查詢藥物劑量、相互作用、配伍禁忌等，并可查詢相關(guān)藥物的詳細(xì)使用說明書，達(dá)到指導(dǎo)醫(yī)生用藥，防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
　　臨床應(yīng)用有變革
　　經(jīng)過數(shù)月實(shí)施，電子病歷系統(tǒng)取得了不錯(cuò)的應(yīng)用效果。
　　紹興市人民醫(yī)院電子病歷是以病人為中心，病人診療信息為主線，集成門診、住院等與病人診療相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包含了門診病歷與處方、醫(yī)技檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑、醫(yī)生與護(hù)理病歷記錄等信息的電子病歷系統(tǒng)，有利于醫(yī)生對(duì)病人的準(zhǔn)確診斷與有效治療。
　　該電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施將明顯提高醫(yī)生的工作效率，且質(zhì)量勝于效率。紹興市人民醫(yī)院在嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了電子病歷使用規(guī)范，通過質(zhì)量管理部門的質(zhì)量控制工作站進(jìn)行事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，通過管理控制病歷書寫質(zhì)量，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。
　　在質(zhì)量管理工作中，事中監(jiān)督和事后考核由質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)。其中醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)生臨床工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，護(hù)理部對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。事前提醒由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)完成，直接提供在醫(yī)生和護(hù)士的工作平臺(tái)上。
　　針對(duì)臨床質(zhì)量管理，醫(yī)院信息中心主任鐘初雷認(rèn)為：電子病歷系統(tǒng)強(qiáng)化了病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制,有利于各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)。電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；在有效的規(guī)章制度基礎(chǔ)上，實(shí)時(shí)監(jiān)控的事中監(jiān)督更有利于保證病歷質(zhì)量。醫(yī)生電子病歷通過主診醫(yī)生、科主任，護(hù)士電子病歷通過護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的帶痕跡修改，醫(yī)院病歷質(zhì)量控制部門的動(dòng)態(tài)監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)了電子病歷的三級(jí)監(jiān)控。病歷質(zhì)量的考評(píng)從病人入院就納入動(dòng)態(tài)管理，比原來病歷質(zhì)量在終結(jié)期考評(píng)提高了一個(gè)層次，為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療文書書寫的動(dòng)態(tài)管理找到了有效的辦法，促使病歷書寫規(guī)范與各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度真正落實(shí)，達(dá)到了規(guī)范管理、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。