1引言
醫(yī)療體制的改革是個系統(tǒng)工程（圖1顯示了部分流程），牽涉到醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險體制和醫(yī)藥流通體制。應(yīng)該看到老百姓“看病難、看病貴”的問題是一個體制性問題，靠單純的行政指令性降價、或?qū)︶t(yī)藥相關(guān)人員的道德約束、或通過行業(yè)糾風(fēng)、或取消醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價等措施是不可能真正得到解決的，必須從目前的體制入手進(jìn)行改革，需要政府、醫(yī)院、醫(yī)藥行業(yè)等方面的共同努力，多管齊下，標(biāo)本兼治。本文從流程信息化再造的角度做一探討。
2“醫(yī)改”流程信息化再造設(shè)想的提出
當(dāng)前我國醫(yī)療體制的各環(huán)節(jié)中存在一系列信息不對稱、程序不透明、藥品流通環(huán)節(jié)過多、政府監(jiān)管不力等問題。以圖1來看，在2-3-4中，就存在醫(yī)患信息不對稱且患者處于弱勢地位。病人作為支付方，在購買醫(yī)療服務(wù)的同時，必然（常常）涉及購買藥品，但如何選擇藥品只好由醫(yī)生來代其選擇。由于醫(yī)藥學(xué)處在快速發(fā)展與變化之中，對同一種疾病的治療可以有多種治療方案，同一種治療方案也可以有多種藥物的選擇，況且，考慮到病人的體質(zhì)、病史、其他疾病敏感性、安全性、有效性、及時性等，即使是醫(yī)生之間，也無法用一種標(biāo)準(zhǔn)來判斷用藥方案是最好和最經(jīng)濟的，最好的方案與最經(jīng)濟的方案常常不盡一致。根據(jù)病人的不同偏好，如有效、安全、經(jīng)濟、方便等，使得醫(yī)生在選擇藥物時有很大的自主性。出于市場競爭的需要，廠家啟發(fā)誘導(dǎo)醫(yī)生選擇自己的產(chǎn)品在所難免?？紤]到醫(yī)生的技術(shù)水平、工作態(tài)度、道德水平等如果缺乏必要監(jiān)督的話，醫(yī)生處方選擇權(quán)就可能成為“尋租”的根源（從這個角度看即《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》和《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范藥品名稱管理的通知SFDA的第24號令》顯然也很難起到治本的作用，因為醫(yī)生有開處方時的藥品選擇權(quán)，對各種藥品的選擇使用不可避免，藥品新的標(biāo)識方法必然出現(xiàn)，因為同類同種同價的藥品醫(yī)生無法選擇。在圖1的6中提到的藥品流通環(huán)節(jié)過多會大大增加了交易成本（已有很多文章論述）。而為了進(jìn)入醫(yī)保目錄和藥品中標(biāo)前后的“公關(guān)”“宣傳”費用也不難理解，因為這種遴選的標(biāo)準(zhǔn)是缺少剛性的，是由“專家集體民主的結(jié)果”，種現(xiàn)象已經(jīng)使得的醫(yī)藥企業(yè)苦不堪言，這一方面是政府有關(guān)機構(gòu)可能“尋租”的結(jié)果，同時與流程不合理程序不透明有關(guān)；再譬如在圖1的7中，物價部門對醫(yī)藥企業(yè)的藥品定價中，也存在信息不對稱問題（不再贅述）；在圖1的8、9和12、13中，出現(xiàn)高價藥中標(biāo)的現(xiàn)象、“假新藥”的出現(xiàn)也和流程不合理、程序不透明有關(guān)。鑒于上述問題的存在，筆者提出醫(yī)療和醫(yī)藥體制改革（簡稱“醫(yī)改”）信息化流程再造的設(shè)想
3“醫(yī)改”流程信息化再造基本構(gòu)想
“醫(yī)改”流程信息化再造的基本構(gòu)想是以流程的重新思考和徹底改革為前提，以政府、醫(yī)院、醫(yī)藥行業(yè)三個子系統(tǒng)的系統(tǒng)開放性、信息的共享交換為條件以信息技術(shù)為手段，以市場化為導(dǎo)向，通過流程的信息化再造，提高監(jiān)管水平、降低交易成本、減少尋租機會、改善信息不對稱狀況，達(dá)到流程信息化、程序透明化、監(jiān)管公開化，為“醫(yī)改”這項系統(tǒng)工程提供有力工具。需要說明的是該設(shè)想僅僅是“醫(yī)改”系統(tǒng)工程中手段之一，還必須結(jié)合其他配套改革。
3.1“醫(yī)改”流程信息化再造的可行性
●“醫(yī)改”流程信息化再造的技術(shù)有保障，網(wǎng)絡(luò)計算為核心的信息時代已來臨。
●我國正處于信息化帶動工業(yè)化，以工業(yè)化促進(jìn)信息化的新型工業(yè)化時期，發(fā)展企業(yè)信息化、醫(yī)院信息化、電子政務(wù)、電子商務(wù)與國家倡導(dǎo)的目標(biāo)一致，不需要單獨投資。
●“醫(yī)改”流程信息化再造的切入點可尋。在上文中實際上已經(jīng)提到，以下舉例說明。
在圖1的2-3-4中，以醫(yī)藥分離為遠(yuǎn)期目標(biāo)，通過理順醫(yī)院管理的流程，做到管理的信息化、程序透明化。如規(guī)范醫(yī)生的用藥，可以通過醫(yī)院的自我監(jiān)督、醫(yī)生協(xié)會的行業(yè)監(jiān)督、患者的監(jiān)督（患者可以通過自己的就診資料的電子信息向?qū)＜易稍儯?、醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督（在推行基本醫(yī)療保險制度的同時，需要建立健全市場化的商業(yè)醫(yī)療保險制度，這方面已有很多學(xué)者研究）、政府的監(jiān)督來完成。比如在發(fā)達(dá)國家實施的“××病治療指南”等，實際是醫(yī)療行業(yè)的專家通過多年的實踐，多方考慮后形成的科學(xué)共識。因此，制定符合我國國情的疾病治療用藥規(guī)范（安全型、經(jīng)濟型、方便型方案供選擇）等，對規(guī)范醫(yī)生的用藥、醫(yī)院的自我監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、患者的監(jiān)督與選擇是有積極的意義。
在圖1的7中關(guān)于藥品定價問題上，通過企業(yè)的信息化，解決物價部門與企業(yè)的信息不對稱問題。實施對生產(chǎn)企業(yè)成本管理信息化流程的全程監(jiān)控，同時還要充分發(fā)揮市場形成價格機制，校正政府定價。主要有兩種方式，一種方式是跟蹤和利用藥品電子商務(wù)交易平臺的成交價，及時校正政府定價；另一種是針對醫(yī)保品種實行同類藥品最高零售價格限制，形成市場機制作用下的倒逼機制。建立藥品定價聽證會機制[1]，建立信息化的藥品定價審計制度，實現(xiàn)信息在相關(guān)部門的流轉(zhuǎn)。同時，正確地實現(xiàn)差別定價，專利類藥品實行個別定價、仿制類藥品實行統(tǒng)一定價、原研制類藥品實行比較定價，以保護(hù)我國醫(yī)藥產(chǎn)品的創(chuàng)新；發(fā)揮市場機調(diào)節(jié)制，打擊泛濫的低水平仿制。
3.2“醫(yī)改”流程信息化再造的基本架構(gòu)設(shè)計
“醫(yī)改”流程信息化再造從設(shè)想到實現(xiàn)，不是一蹉而就的。整個環(huán)節(jié)的核心是政府、醫(yī)藥相關(guān)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)的流程再造，以實現(xiàn)電子政務(wù)、醫(yī)藥電子商務(wù)、醫(yī)院管理的信息化及其互聯(lián)。流程再造的基本原則應(yīng)該是：政府的管理從職能管理到面向業(yè)務(wù)流程管理的轉(zhuǎn)變；注重整體流程最優(yōu)的系統(tǒng)思想；充分發(fā)揮每個組織和單位在整體流程中的作用；以市場為導(dǎo)向。
“醫(yī)改”流程信息化再造的基本架構(gòu)設(shè)計：“推進(jìn)兩個信息化、構(gòu)建、建設(shè)一個公用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫”。即推進(jìn)企業(yè)信息化、醫(yī)院信息化，構(gòu)建醫(yī)藥電子商務(wù)平臺、政府和其他第三方監(jiān)管平臺，建設(shè)相關(guān)信息的公用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫（詳見圖2）。
3.2.1推進(jìn)兩個信息化?！皟蓚€信息化”是關(guān)系到“醫(yī)改”流程信息化再造成功運行的基礎(chǔ)，因為沒有醫(yī)院與企業(yè)的信息化，“兩個平臺”（醫(yī)藥電子商務(wù)平臺、政府和其他第三方監(jiān)管平臺）就失去了支柱。“兩個信息化”建設(shè)一方面有利于管理水平的提高，降低成本，更為重要的是最終達(dá)到流程信息化、程序透明化、監(jiān)管公開化的目的。我們分別對醫(yī)院和企業(yè)信息系統(tǒng)和與“醫(yī)改”相關(guān)的流程梳理一下，初步設(shè)想包括以下幾個子系統(tǒng)[2]（詳見圖3、4）。
3.2.2構(gòu)建兩個平臺。
●構(gòu)建醫(yī)藥電子商務(wù)平臺。對于醫(yī)藥電子商務(wù)平臺的建設(shè)，可以在吸收各地現(xiàn)有醫(yī)藥網(wǎng)站上的基礎(chǔ)上，堅持以市場為導(dǎo)向（同行政府機關(guān)和藥品交易各方不存在隸屬關(guān)系和利益關(guān)系），逐步完善電子商務(wù)平臺的建設(shè)。使醫(yī)藥電子商務(wù)平臺的功能涵蓋三個層次：（1）通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)藥信息的發(fā)布和獲??；（2）進(jìn)行藥品價格信息的發(fā)布和交易的撮合；（3）完整的電子商務(wù)，也即通過互聯(lián)網(wǎng)完成從藥品信息發(fā)布和獲取到在線交易、在線支付的全過程。達(dá)到覆蓋醫(yī)藥行業(yè)的招標(biāo)、信息咨詢、招商代理、批發(fā)流通等一系列環(huán)節(jié)。
這樣以醫(yī)藥電子商務(wù)平臺為橋梁，建立醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、物流、醫(yī)院直接聯(lián)系的模式，實現(xiàn)信息流、物流、資金流的完全統(tǒng)一。從而實現(xiàn)由多渠道到單一渠道、多環(huán)節(jié)到單一環(huán)、“人人接觸”到“人機對話”、分散化決策到集中化決策。不僅減少了交易的中間環(huán)節(jié)，降低了藥品的流通成本，提高了資金的周轉(zhuǎn)率，而且從程序上減少了腐敗、回扣的可能性，降低藥品的人為成本[3]。
醫(yī)藥電子商務(wù)平臺從邏輯結(jié)構(gòu)上看，可以分為以下幾個部分，每個部分實現(xiàn)不同的功能。（1）電子商務(wù)基礎(chǔ)平臺；（2）電子商務(wù)服務(wù)平臺；（3）電子商務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)；（4）電子商務(wù)應(yīng)用表達(dá)平臺；（5）電子商務(wù)的物流系統(tǒng)；（6）安全保障環(huán)境[2]。
●構(gòu)建政府和其他第三方監(jiān)管平臺。我國政府正在積極推進(jìn)電子政務(wù)，政府監(jiān)管平臺體系至少應(yīng)該包括以下幾個部分。（1）醫(yī)藥企業(yè)：藥品生產(chǎn)企業(yè)成本管理監(jiān)控、新產(chǎn)品設(shè)計與審批、管理與銷售費用監(jiān)控；（2）醫(yī)院：采購監(jiān)控（應(yīng)包括合同和結(jié)算管理的監(jiān)控）；醫(yī)療服務(wù)與藥品收入和醫(yī)院支出監(jiān)控（3）醫(yī)藥電子商務(wù)平臺：平臺提供商準(zhǔn)入管理、網(wǎng)上交易主體資質(zhì)審查、物流體系監(jiān)管、結(jié)算監(jiān)管、交易監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管。
其他第三方監(jiān)管平臺既包括對醫(yī)院和企業(yè)的監(jiān)督，也應(yīng)該包括對政府的監(jiān)督。如醫(yī)生行業(yè)協(xié)會醫(yī)生自律的監(jiān)督，對處方和治療方案的監(jiān)督；醫(yī)療保險機構(gòu)特別是商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)生的監(jiān)督；消費者通過信息咨詢對醫(yī)院的監(jiān)督；消費者、新聞媒體對政府的監(jiān)督（如對藥品定價的監(jiān)督、對新藥審批的監(jiān)督）等。
3.2.3建設(shè)相關(guān)信息的公用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。相關(guān)信息的公用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫應(yīng)由政府完成，根據(jù)使用者的不同賦予其不同的使用權(quán)限。包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、企業(yè)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院數(shù)據(jù)庫、平臺數(shù)據(jù)庫。具備數(shù)據(jù)采集、加工、發(fā)布功能，采用聯(lián)機分析處理技術(shù)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)。3.3“醫(yī)改”流程信息化再造的一般步驟
●醫(yī)院、企業(yè)、政府對相關(guān)流程的重新思考和徹底改革，流程再造。
●醫(yī)院和企業(yè)的信息化，完成Intranet建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)藥電子商務(wù)平臺、政府和其他第三方監(jiān)管平臺，建設(shè)公用數(shù)據(jù)庫。
●政府、企業(yè)、醫(yī)院、消費者和其他機構(gòu)的使用、管理、評價、干預(yù)。
