目前公立醫(yī)院中績效工資分配的方法多種多樣，大多數(shù)采用“收入－支出”等于“利潤”（結(jié)余）為核心分配制度。筆者觀察在實施過程中，結(jié)果良莠不齊，所以有必要對醫(yī)院績效工資的分配制度進行深入研究，希望能為醫(yī)院院長們在制定績效工資分配制度時提供有益的參考。

　一、 確立醫(yī)院績效工資分配制度是為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)的觀點

　  為什么要制定醫(yī)院的績效工資分配制度？咋聽起來是一個沒有必要討論的問題。醫(yī)院制定績效工資分配制度究竟為哪樁？只有搞清楚這個基本問題，才能制定出切合實際的醫(yī)院績效工資分配制度。

    “醫(yī)院績效工資分配制度是醫(yī)院中調(diào)節(jié)人們行為最重要的制度之一，為了調(diào)動全院員工，特別是臨床一線的積極性，一定要制定好醫(yī)院的績效分配制度”，這個觀點絕大多數(shù)的院長們都會認同，或者找不出什么理由不認同。其實不然，筆者認為，醫(yī)院制定績效工資分配制度首先是為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)的，而不是單單為調(diào)動員工積極性服務(wù)的，如果簡單的為調(diào)動員工的積極性所制定的績效工資分配制度，很容易偏離醫(yī)院的發(fā)展方向。例如：廣西有一家綜合性的二甲醫(yī)院，一百多張病床，多年來病床使用率在30%以下，醫(yī)療資源大量浪費，該醫(yī)院制定了一個以“利潤”為導(dǎo)向的分配制度，除了外科有“利潤”，其他科室?guī)缀醴治牟蝗?，不到三年，該醫(yī)院經(jīng)營難以為繼，陷入絕境，究其原因就是制定績效分配制度時根本就沒有考慮醫(yī)院的發(fā)展問題，到頭來，“死”都不知道自己得的什么病。很明顯，這家醫(yī)院發(fā)展中最需要的是最大限度的使醫(yī)療資源得到充分利用，絕對的擴大患者來源，顯然以“利潤”為導(dǎo)向的分配制度沒有滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

　    制定醫(yī)院績效工資分配制度要滿足醫(yī)院發(fā)展需要和調(diào)動員工積極性并不矛盾。滿足醫(yī)院發(fā)展需要是制定醫(yī)院績效工資的大前提，調(diào)動員工積極性是在滿足醫(yī)院發(fā)展大前提下的調(diào)動員工積極性，有很強的目的性，在調(diào)動積極性的過程中滿足了醫(yī)院發(fā)展。

　    制定醫(yī)院績效工資是滿足醫(yī)院發(fā)展的需要還是僅僅為了滿足員工個人的意愿，是兩個出發(fā)點、過程和結(jié)果截然不同的事情。山東有一家頗有規(guī)模的企業(yè)醫(yī)院，該醫(yī)院因醫(yī)院的平均工資大大低于社會公立醫(yī)院的平均工資，要重新制定醫(yī)院的績效工資分配制度，當筆者提出制定醫(yī)院績效工資制度首先要滿足醫(yī)院發(fā)展的觀點時，院長恍然大悟，立即決定在重新制定績效分配制度要以醫(yī)院發(fā)展作為基本出發(fā)點，而不是簡單的提高績效工資！

二、  醫(yī)院績效工資分配中的三種導(dǎo)向制度

　   目前中國的醫(yī)院績效分配制度雖然林林總總，但歸納起來有三種導(dǎo)向制度。一是以“利潤”為導(dǎo)向的分配制度；二是以提高工作量為導(dǎo)向的分配制度；三是以提升工作質(zhì)量為導(dǎo)向的分配制度。

     所謂“導(dǎo)向”是指該制度建立后，制度本身形成的結(jié)果導(dǎo)向員工關(guān)心什么，很少關(guān)心什么或者根本不關(guān)心什么。有什么樣的制度，就有什么樣的員工行為，員工的行為是制度導(dǎo)向的結(jié)果。

?。ㄒ唬┮浴袄麧櫋睘閷?dǎo)向的績效工資分配制度

　    典型公式是“收入－支出＝利潤”，員工績效工資的主要影響因素是科室或個人的“利潤”，其他因素如成本因素、工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量處在次要的地位。由于“收入－支出”的計算方法比較繁瑣，一些醫(yī)院將其演化為多項目的提成制，但上沒有脫離以利潤為導(dǎo)向的本質(zhì)。以“利潤”為導(dǎo)向的分配制度將醫(yī)院員工的行為導(dǎo)向為關(guān)心自己的“結(jié)余”，而很少關(guān)心科室之間的協(xié)調(diào)，不關(guān)心醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展，特別是演化成多項目提成的醫(yī)院，將員工的行為導(dǎo)向到員工向領(lǐng)導(dǎo)進行多方面的討價還價，有錢才干，沒錢不干的地步?！?以“利潤”為導(dǎo)向的績效分配制度存在著重大理論缺陷，表現(xiàn)為：

　    一是抹煞了科室之間客觀存在經(jīng)濟規(guī)律，比如外科，外科是一個以治療各種創(chuàng)傷或者以手術(shù)介入治療疾病為主的科室，外科在治療疾病過程中，使用的醫(yī)技手段輔助檢查，治療設(shè)備輔助治療的機會遠比急診科、兒科、內(nèi)科等科室多，所以形成的所謂“利潤”就高，如果僅僅按“利潤”計算科室的成績，急診、兒科、婦產(chǎn)科等利用醫(yī)技和治療設(shè)備少的科室就很難得到利潤。筆者遇到過一個典型案例，一家醫(yī)院的內(nèi)兒科和外科的兩名門診醫(yī)生，年門診量都是四千多人次，外科醫(yī)生的年收入達到20多萬元，內(nèi)兒科的醫(yī)生年收入僅僅8萬元左右，內(nèi)兒科的醫(yī)生抱怨，小孩子哪里有那么多的醫(yī)技檢查？大多是打打針，吃些藥的事情，所以內(nèi)兒科的醫(yī)生就沒有多少利潤。

　    二是許多醫(yī)院在支出中將醫(yī)院的設(shè)備折舊、用電量、水費等等統(tǒng)統(tǒng)列入科室支出之內(nèi)，形成了非?；闹嚨慕Y(jié)果。例如，醫(yī)院添置大型設(shè)備是為了提高醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)設(shè)備水平，更好的為患者服務(wù)，最終形成綜合的技術(shù)設(shè)備優(yōu)勢，不可能是為了個別科室及個人找工作、找活干，而形成的設(shè)備折舊怎么能讓一個科室承擔？筆者在咨詢的過程中就遇到了一些醫(yī)院將大型醫(yī)療設(shè)備折舊攤給個別科室而造成啼笑皆非的故事；某醫(yī)院將新進ECT的折舊分攤給放射科，使得醫(yī)院放射科無論多大工作量，一算成本都得不到“利潤”，院長只好每月給一點補貼，放射科的人員不滿意，其他科室因為院長偏向放射科有意見，院長也很郁悶。

　    三是國內(nèi)個別研究機構(gòu)將工業(yè)企業(yè)的核算制度體系（營利機構(gòu)）搬到公立醫(yī)院（非營利機構(gòu))，美其名曰加強醫(yī)院成本核算，幾乎將醫(yī)生的種種行為都和利潤掛上鉤，演繹到極為細致的地步。在這個分配制度下，醫(yī)生們很清楚干什么能得錢，干什么少得錢或不得錢，制度本身將醫(yī)生的行為逐漸導(dǎo)向成唯利是圖、斤斤計較的境界，他們更多地關(guān)注的是從多方面向領(lǐng)導(dǎo)討價還價，醫(yī)院的科室建設(shè)、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展統(tǒng)統(tǒng)拋到腦后。以“利潤”為導(dǎo)向的績效分配制度成為公立醫(yī)院逐利行為的制度基礎(chǔ)，營利性醫(yī)院則應(yīng)另行別論。

　    這里需要說明的是，公立醫(yī)院加強成本核算是必須的，加強成本核算的立足點應(yīng)放在支出上，對醫(yī)院的各項支出進行嚴格的管理，而不是將立足點放在“利潤”上。我們檢查公立醫(yī)院的績效分配制度是否以“利潤”為導(dǎo)向，只要看科室或醫(yī)生最后分配是否和“利潤”掛鉤。雖然一些醫(yī)院的分配制度中有對成本因素的考核，但最終決定因素是“利潤”，他還是以“利潤”為導(dǎo)向的分配制度。

　 （二）以工作量為導(dǎo)向的績效工資分配制度

　    以工作量為導(dǎo)向的績效工資分配制度是以醫(yī)院不斷提高為患者服務(wù)的絕對數(shù)量為主要因素的分配制度，其他因素處在次要的位置上。

　  首先要明確以工作量為導(dǎo)向和目前醫(yī)療監(jiān)管部門所反對的醫(yī)院職工獎金不得與經(jīng)濟收入掛鉤的本質(zhì)上的區(qū)別。衛(wèi)生監(jiān)管部門提出的醫(yī)院職工獎金不得與經(jīng)濟收入掛鉤是在解決“看病難、看病貴”的基礎(chǔ)上提出來的，要改變公立醫(yī)院過度“逐利行為”，其實老百姓“看病難、看病貴”和醫(yī)院的逐利行為本身并沒有必然的聯(lián)系，筆者在《“看病貴”和醫(yī)院經(jīng)營行為沒有本質(zhì)上的聯(lián)系》一文中對此觀點有明確的論述。

　  本文重點要指出的是解決“看病難、看病貴”的問題最終目的是讓絕大多數(shù)患者能夠享受到公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，使衛(wèi)生部2003年進行的第三次全國衛(wèi)生醫(yī)療調(diào)查中那些城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診而未就診的、患者應(yīng)住院而沒有住院的、住院患者中主動提出提前出院的、農(nóng)民應(yīng)住院而沒有住院的、因病致貧的、因病返貧的農(nóng)民、西部地區(qū)患者因為經(jīng)濟困難應(yīng)治療而沒有治療的人群都有能力享受到公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。（2003年，衛(wèi)生部進行了第三次全國衛(wèi)生醫(yī)療調(diào)查，結(jié)果顯示：我國城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診而未就診的比例由1993年的36．4％上升到48．9％；患者應(yīng)住院而沒有住院的比例高達29．6％；在住院患者中，主動提出提前出院的比例為43．3％，其中六成以上是因為支付不起相關(guān)費用而提前出院的；農(nóng)民應(yīng)住院而沒有住院的比例更是從1998年的63．7％上升到75．4％；因病致貧、因病返貧的農(nóng)民占全部貧困農(nóng)民的比例上升到33．4％；在西部地區(qū)農(nóng)村，62％的患者因為經(jīng)濟困難應(yīng)治療而沒有治療，75．1％的患者還沒有治愈就要求提前出院。）

　  所以，在伴隨著政府逐步解決“看病難、看病貴”的過程中，到醫(yī)院就診的門診和住院患者會逐年增加，解決“看病難、看病貴”的步伐越快，醫(yī)院中門診和住院患者增加的速度越快，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入提高的就越快！這就是醫(yī)院以提高工作量為導(dǎo)向的績效分配制度的客觀基礎(chǔ)。所以以工作量為導(dǎo)向的績效分配制度不能和醫(yī)院的“逐利行為”混為一談，更不能與“醫(yī)院職工獎金不得與經(jīng)濟收入掛鉤”混為一談。我們提倡以工作量為導(dǎo)向績效工資分配制度，是由于：

　  第一，以工作量為導(dǎo)向績效工資分配制度鏟除了醫(yī)院中產(chǎn)生逐利行為的制度基礎(chǔ)，科室和醫(yī)生不會再有“利潤”的概念。

　  第二，促進醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展，醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展有兩種狀況，一種狀況是門診和住院人數(shù)沒有增加，而醫(yī)院收入明顯增加，這種發(fā)展狀況是建立在向患者豪取之上的發(fā)展，最終導(dǎo)致“看病貴”，另一種狀況是在門診和住院患者數(shù)量絕對增加基礎(chǔ)之上的醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。第一種發(fā)展狀況顯然和社會發(fā)展主題不吻合，而后一種發(fā)展狀況是社會所倡導(dǎo)的。

    第三，促進醫(yī)院各科室之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，在以“利潤”為導(dǎo)向的績效工資分配制度導(dǎo)向下，醫(yī)院發(fā)展自然會向偏向于有盈利能力的科室，用不了幾年時間，醫(yī)院就會形成科室發(fā)展不平均衡，特別是對綜合性醫(yī)院的沖擊更大，筆者遇到不止一家醫(yī)院實行以“利潤”為導(dǎo)向的分配制度，除了外科有能力經(jīng)營之外，其余科室?guī)缀跞素攦煽?，綜合性醫(yī)院逐步演變?yōu)閷？漆t(yī)院，到頭來醫(yī)院整體發(fā)展水平逐年下降。

（三）以工作質(zhì)量為導(dǎo)向的績效工資分配制度

　   以工作質(zhì)量為導(dǎo)向的績效工資分配制度的典型特征是在分配制度中，既沒有“利潤”導(dǎo)向的內(nèi)容，也沒有以“工作量”為導(dǎo)向的內(nèi)容，主要是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。實行此種分配制度需要在醫(yī)院患者源相對飽滿的條件下，通過建立完善的考核體系才能實現(xiàn)。

　三、 醫(yī)院不同的發(fā)展階段，要采用不同的績效工資分配制度

　  醫(yī)院不論大小都有自己的不同發(fā)展階段，判定一家醫(yī)院處在什么發(fā)展階段主要是觀察其醫(yī)療資源的利用程度。例如一家120張病床的二甲醫(yī)院，病床使用率在長期在50%左右或者更低，大量的醫(yī)療資源被閑置，這家醫(yī)院就是處在業(yè)務(wù)發(fā)展的階段，而病床使用率長期在90%左右，甚至超過100%，即醫(yī)療資源使用效率接近或超過100%，這家醫(yī)院所處的發(fā)展階段就不是業(yè)務(wù)發(fā)展階段，而是以提高服務(wù)水平的發(fā)展階段。在公立綜合性醫(yī)院中，無論醫(yī)院處在哪種發(fā)展階段，筆者都不主張建立以“利潤”為導(dǎo)向的績效工資分配制度。

　  當醫(yī)院處在業(yè)務(wù)發(fā)展階段時，醫(yī)院的績效工資分配制度宜采用以工作量為導(dǎo)向的分配制度，當醫(yī)院處在提高服務(wù)水平發(fā)展階段時，醫(yī)院宜采用以工作質(zhì)量為導(dǎo)向的分配制度。道理很簡單，醫(yī)院最需要業(yè)務(wù)增長時，我們就讓政策最有利于業(yè)務(wù)增長；醫(yī)院最需要鞏固市場份額，穩(wěn)定業(yè)務(wù)收入時，我們就讓政策最有利于鞏固市場份額并在學(xué)科發(fā)展中擴大市場份額和提高業(yè)務(wù)收入的含金量。總之，分配制度是為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)的，分配制度一定要建立在醫(yī)院發(fā)展的需要基點上，不顧醫(yī)院發(fā)展需要，制定分配制度僅僅為調(diào)動積極性，其結(jié)果是一個沒有方向性的、片面的績效分配制度。

四、三種導(dǎo)向制度在制定醫(yī)院績效工資制度中的應(yīng)用

?。ㄒ唬┮浴袄麧櫋睘閷?dǎo)向績效工資分配制度

    比較適合營利性醫(yī)院，營利性醫(yī)院不言而喻示以營利作為目的，資本的意志在于獲取利潤，在營利性醫(yī)院中不營利的事情不干或者少干。營利性的醫(yī)院中，人作為資本意志的執(zhí)行者，誰對利潤的貢獻大，誰就應(yīng)該得到的多。其典型的分配計算公式可以描述為：

（二）以工作量為導(dǎo)向的績效工資分配制度

　    比較適合處在業(yè)務(wù)發(fā)展階段的各類醫(yī)院，其典型的分配計算公式：

    制定以工作量為導(dǎo)向的績效工資分配制度需要對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展、區(qū)域的醫(yī)療市場做大量的市場調(diào)查，同時要對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展有一個科學(xué)的規(guī)劃。

?。ㄈ┮怨ぷ髻|(zhì)量為導(dǎo)向的績效工資分配制度

　比較適合業(yè)務(wù)飽滿，患者源相對穩(wěn)定的醫(yī)院，其典型的分配計算公式：

　  根據(jù)不同的醫(yī)院的特點和所處的發(fā)展階段，還可以將以工作量為導(dǎo)向和以工作質(zhì)量為導(dǎo)向的績效分配制度結(jié)合起來使用，也會收到較好的效果。

　五、經(jīng)典案例

　  廣西某中醫(yī)院，101張病床，實行以利潤為導(dǎo)向的績效分配制度三年，醫(yī)院除了外科能得到獎金，其余科室基本與獎金無染，醫(yī)院連續(xù)五年只能開85%基本工資，病床使用率2006以前從未超過30%，醫(yī)院除了外科之外，其余科室對醫(yī)院發(fā)展毫無信心，才流失嚴重，經(jīng)營難以為繼。經(jīng)過管理咨詢后，將歷史上執(zhí)行多年的以“利潤”為導(dǎo)向的績效工資分配制度改革為以工作量為導(dǎo)向績效分配制度，實施新制度僅一個月，病床使用率達到60%，內(nèi)科、急診科、社區(qū)門診業(yè)務(wù)收入明顯增加，第二個月，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入創(chuàng)歷史最高水平。