------高尚的事業(yè)并不一定能夠保證財務穩(wěn)健。這就是為什么一家醫(yī)院的總醫(yī)務主任需要尋找有效的方法以持續(xù)其高尚的使命和獲得適當的利潤率。他采用的工具是：大量的數據、新穎的團隊合作方法、一點幽默感，還有就是：平衡計分卡。

省錢，救命

我的頓悟發(fā)生在１９９６年１１月一個忙亂不堪的晚上７點種。我當時是北卡羅來納州達勒姆的杜克兒童醫(yī)院（ＤＣＨ）強化護理部當班醫(yī)生。6個月大的亞歷克斯喉部插著一根硬塑料管躺在一張嬰兒床上。小姑娘剛做完心臟手術，醒著，身體不停地挪動，此時應該拔掉她身上的呼吸機。亞歷克斯輾轉不安，試圖呼吸，而這時呼吸機還不斷將空氣送人她的肺中。她那已經筋疲力盡的父母開始情緒激動起來。“為什么不能把呼吸機從她身上拔下來?”她的媽媽問道?！耙驗槲覀円拱嗳藛T減少了”，忙碌的護士答道，“沒有呼吸科醫(yī)師?！眮啔v克斯很不舒服，我們給她用了藥以幫助她入睡，減輕呼吸機帶給她的影響，就這樣一直等到第二天早晨呼吸科醫(yī)師來到?？伤母改竻s難以入睡，他們心中充滿困惑與不安。

J．麥倫斯是北卡羅來納州達勒姆杜克兒童醫(yī)院總經理兼總醫(yī)務主任，他同時也是杜克大學醫(yī)療中心的兒科和麻醉科教授。

亞歷克斯和她父母的情況令我回想起了這些年我在這家位于杜克大學醫(yī)療中心５層，有１３４張床位的兒童醫(yī)院所親眼見到的許多類似情景。在這里，共有８００名員工負責照料嬰兒強化護理部、兒童強化護理部、兒童急救室、骨髓移植和過渡護理部，以及各科室和外延診所的所有病人。我在１９９２年進入杜克醫(yī)院時，醫(yī)院每年損失４００萬美元；到１９９６年損失增加到１１００萬美元，管理層不得不精簡人員。結果是，一些醫(yī)護人員感到醫(yī)護質量嚴重下降。父母們的抱怨增加了。一些不滿的醫(yī)生聲稱要將他們的病人送往其他地方。有些士氣受挫的員工辭職不干了。

我就是在那時接受了任命。我清楚地看到為什么杜克兒童醫(yī)院必須努力掙扎以求滿足其客戶——患者和他們的父母——的需求。我也知道必須怎樣才能將局面扭轉過來。問題是我們的醫(yī)院是一個許多小團體的綜合：每個小團體，不管是財會部、后勤部還是醫(yī)療部，都只注重它們這個小團體的目標，而不是整個醫(yī)院的目標。如果能夠改變這種情況，那么醫(yī)院將成為一個有效得多的組織。在美國，大多數公司20年前就認識到了這個問題，但是大多數的非營利性組織卻還沒有認識到。我意識到杜克兒童醫(yī)院需要開始更多的像一家營利性公司那樣思考問題，而不是像一家賠錢的非營利性組織那樣。

當然，使命感是每一個組織的關鍵問題。醫(yī)院的機構性使命是為社區(qū)的公眾帶來健康。但是在困難階段，每一個小團體都很容易忽略大局而只注重本位目標。醫(yī)護人員——醫(yī)生和護士——希望幫助患者恢復健康，他們不愿考慮成本問題。醫(yī)院的管理者也有他們自己的使命——控制不斷上漲的醫(yī)護費用。

不顧現(xiàn)實的成本減縮會使患者經受精神上的傷害，使醫(yī)護人員士氣受挫，最終會妨礙醫(yī)院完成它的使命。比如說，那項關于縮減呼吸科醫(yī)生的決定不僅困擾了亞歷克斯和她的父母，而且還有他們的保險公司，該保險公司不得不額外賠償2 000美元用于支付呼吸機和強化護理部的護理費用。這項決定同時也使醫(yī)護人員們感到無奈，因為他們并沒有參與這一決定的制定。類似這種不得不在醫(yī)護質量與成本控制之間進行的權衡在健康護理專業(yè)人士中造成了嚴重的沖突。在最糟糕的情況下，努力提高利潤率事實上可能起到反作用——造成客戶流失，管理層丟掉工作，而且整個醫(yī)院面臨財務崩潰的巨大風險。

重獲平衡

考慮到我們所面臨過的如此嚴重的問題——連續(xù)4年每年虧損增加700萬美元——很難相信我們最終竟扭轉了局面。但我們的確做到了—一通過一點點、一天天地改變人們的頭腦和心靈。1997年，總護士長、護士們和我一起開始致力于扭轉局面。首先，我們和整個醫(yī)護團隊討論我們所面臨的現(xiàn)狀。我們從討論對患者的目標開始?！拔覀兿Ｍ∪碎_心，”醫(yī)生和護士們都同意，“并且得到最好的護理?！蔽覀円蚕虼蠹颐枋隽斯矩斦媾R的壓力。

我們向大家展示了原始數據。病人在杜克兒童醫(yī)院停留的時間平均為8天——比全國平均值6天高20％，每個患者平均成本為15 000美元——比我們收入的要多。如果我們保持這種費用水平，就得被迫減少醫(yī)療項目、人員和床位。那樣，對患者的護理質量將會下降，醫(yī)院的聲譽也會受到影響，我們也就無法滿足本社區(qū)的需要。

看到這樣黯淡的圖畫，大家開始理解，如果我們想要保住項目和病人，創(chuàng)造一個讓員工覺得有成就感的環(huán)境，并且還保住工作，那么大家都需要調整個人的使命，并且開始關注成本。如果醫(yī)院沒有利潤，醫(yī)護人員就不可能實現(xiàn)他們的使命。就這樣，我們引入了現(xiàn)今已在護理領域熟知的理論：沒有利潤，就沒有使命。

還有一點很清楚，必須讓行政人員參與進來。為了將行政人員和醫(yī)護人員的使命統(tǒng)一起來，我們求助于一種已被眾多《財富》500強的公司成功實施的實用管理方法：平衡計分卡方法。該理論由羅伯特·卡普蘭(RobertKaplan)和戴維·諾頓(Da—vidNorton)開創(chuàng)，曾成功幫助像AT&T、英特爾和3M這樣的大公司改善客戶服務，進行組織變革，并大幅提高盈利。我們當時的目標是成為健康護理領域采用平衡計分卡方法的領導者。

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總醫(yī)務主任喬恩·麥倫斯意識到杜克兒童醫(yī)院需要開始更多的像一家營利性公司那樣思考問題，而不是像一家賠錢的非營利性組織。

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我們的平衡計分卡將醫(yī)院的總體目標統(tǒng)一為四個同等重要的象限：財務健康；客戶滿意度；內部業(yè)務流程；員工滿意度。我們是這樣向行政和醫(yī)護人員解釋的：如果過多地犧牲其中某一象限以滿足另一象限，那么，你所在的機構將失去整體的平衡。比如，我們可以解聘一半數目的員工，降低成本，以求提高財務象限，但是那樣就會損害服務質量，客戶象限就會失去平衡。或者，我們可以通過讓一名護士照顧更多病人的做法來提高生產率，以求提高內部業(yè)務象限，但這樣做可能會導致錯誤率上升——這是不能接受的犧牲。我們的目標，后來成了我們醫(yī)院新的宗旨，是在一個高效率的組織內為患者及其家屬提供高品質的、人性化的護理服務。

用藥

發(fā)展和實施一套平衡計分卡是一項勞動密集型的工作，因為這是一套要求全體步調一致的方法。要使我們的方法奏效，需要一個試驗性項目，一個上傳下達的組織結構，發(fā)展一套定制化的信息系統(tǒng)，并重新設計業(yè)務流程，這些缺一不可。而最困難的挑戰(zhàn)是必須說服員工們采用不同的方法去工作。

一開始，醫(yī)生和經理們覺得把他們組合成團隊是對他們原有權利的動搖。幾乎每一個人都抱怨說采納系統(tǒng)的方法來管理成本是“照本宣科”。為了爭取某些人加入我們的行列，我們花費了大量的精力去說服、堅持和保證。一名心臟科醫(yī)生，經常是每當討論個案成本的時候就怒沖沖地離開會議室。

我們知道要改變人們的思維方式是一項艱難的工作。但是如果大家看到在醫(yī)院中的某一個領域內平衡計分卡能夠帶來成功，那么其他部門就會比較容易地接納這種方法。因此我們決定啟動一個試驗性項目。一部分醫(yī)生要比其他人更愿意積極改變。那些能夠理解采用系統(tǒng)方法對管理藥品的重要性的人，比如說外科醫(yī)生們，成了我們的第一批支持者。就這樣，平衡計分卡在醫(yī)院非常重要的一個部門——兒童強化護理部開始采用了。這個部門當時是我領導的。

首先，我們對該部門內每個個人扮演的角色進行了重新調整。以前部門是任務導向型的，部門中的人員只以其工作職務相區(qū)別(比如，“我是經理”，“我是護士”等等)，現(xiàn)在，部門是目標導向型的，不同領域的人員組成團隊以針對一種疾病或病癥(“我們ICU小組，包括經理、護士、醫(yī)師、藥劑師和放射師，負責解決兒童心臟方面的問題”)。我們稱這些小組為門診業(yè)務部——其他行業(yè)稱其為業(yè)務或營運單位。在這些小組中，首席醫(yī)師和首席管理人員分擔管理職責。他們一起分析財務信息、患者和員工滿意度數據，以及健康護理方面的潮流和動向。

為了讓醫(yī)院持續(xù)經營下去，醫(yī)護人員和管理人員學會了共同合作。采用平衡計分卡后，他們戲劇性地降低了成本，同時還保證了對患者的護理質量。

不同門診業(yè)務部組織起來開展“護理協(xié)調輪換”，并且對疑難案例會診以找到解決方案。他們發(fā)明了一項病人護理計劃——這個文本記錄從治療建議到出院后護理等方面的每一個細節(jié)，和患者分享。

各小組還創(chuàng)建了我們稱為“門診規(guī)程”的操作規(guī)范——一整套各種護理的最佳操作方法。例如，呼吸科理療師、護士和醫(yī)師一起制定出一系列步驟以供護士在理療師不在場的情況下遵循此流程，獨立從病人身上拔下呼吸機。隨著醫(yī)護人員不斷制定出新的流程，他們與整個組織分享他們取得的成功，大家都可以從他們的經驗中得到學習。

通過這樣改進和提高護理規(guī)程，我們大幅提高了護理質量。比方說，我們知道做完心臟手術后處于恢復期的嬰兒在進食方面有困難，家長需要學習如何幫助孩子進食。在形成操作規(guī)程之前，我們可能會一直等到嬰兒快出院時才教其父母怎樣做。一旦大家開始分享各自的經驗以改進操作規(guī)程，我們意識到沒有理由等這么長時間，于是我們把這項培訓挪到了手術之后第二天進行。病人出院時間因而提前了許多，住院成本隨之降低了28％。

通過比較患者數據，我們制定出了更多的操作規(guī)范。一項針對20例心臟病患者的研究顯示，治療費用差別非常顯著。一個孩子用了2天劑量的抗生素，而另一個孩子情況相同，卻用了7天的劑量；一個孩子做了10次化驗，另一個卻只做了3次等等。醫(yī)護人員以組為單位，回顧每個病例，比較醫(yī)療筆記和病歷。這樣他們就可以決定出哪些檢查是不必要的，并將它們取消。

6個月內，我們在ICU推行的平衡計分卡方法取得了驚人的成效。我們將單位病例成本降低了近12％，同時提高客戶滿意度達8％。事實上，這個試驗項目運行得如此成功，以至我們在1年內就將它推廣到了杜克兒童醫(yī)院兒科外的所有其他領域。我們沒有采用千篇一律的做法，而是讓每個部門的領導為他們所在的特殊領域設計出自己的計分卡。

時間一長，即使當時那位憤然沖出會議室的醫(yī)生也開始尋找方法降低成本而又不犧牲護理質量。例如，他將等待做外科手術的病人安排到附近的旅店過夜，而不用他們等在醫(yī)院里，這樣，醫(yī)院每天的成本可降低1 000美元，而患者和他們的父母也感到舒適多了。

評估進步

像大多數醫(yī)院一樣，杜克兒童醫(yī)院收集的數據量巨大。我們嚴格地記錄所有細節(jié)，如停留時間、員工數量、每病例成本等等。但是從這些數據中得出的有用信息卻很少——有一些還是錯誤的。例如，關于我的業(yè)績的第一張匯報卡顯示，我看過70位病人，平均住院時間為29天，平均每例成本為70 000美元。這些數字加起來只能得到一個“F”。而我知道自從我管理強化護理部后，經我治療和轉部的病人有1 500人。這是怎么回事?仔細查找數據后發(fā)現(xiàn)他們匯報的只是其中死亡的70個病例，而不是我經手的所有病例。

顯然，我們需要新的方法來管理數據并將它們轉化成有用的信息。否則，不可能知道哪里還有潛在的成本節(jié)約空間。比如，我們當時就不知道有些嬰兒在夜晚還要毫無必要地花2 000美元接人呼吸機，也不知道這種做法花了醫(yī)院多少錢。因此我們?yōu)槊總€門診業(yè)務部創(chuàng)建了一套考核平衡計分卡四個象限的評估系統(tǒng)。

為了進行考核，我們請信息技術部門幫助創(chuàng)建我們自己的數據庫和成本會計系統(tǒng)。利用從國家數據庫調取的信息，我們?yōu)槊宽椫笜?，如住院時間和并發(fā)癥率等測算了全國平均值。(1997年，CustomDevelopment軟件是我們惟一的選擇。后來我們安裝了SAS公司提供的StrategicVision軟件，以支持我們在數據管理、趨勢分析和業(yè)績報告等方面的全面需求。)該系統(tǒng)記錄每位患者的治療歷史，每項成本從15美元一個的皮下針頭到一次5 000美元的心肺分流手術。系統(tǒng)還跟蹤平均入院到出院的時間、血液培養(yǎng)感染率等等。

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6個月內，我們的平衡計分卡方法將強化擴理部的單位病例成本降低了近12％，同時提高客戶滿意度達8％。

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新系統(tǒng)幫助我們在每個象限找到了提高績效的辦法。我們采取的許多辦法是微小的，但積少成多，最終帶來了巨大的變化。比如，在門診規(guī)程中有一項“患者護理指南”，用普通人能理解的語言向患者父母解釋孩子住院期間每天可能發(fā)生的情況。又比如，我們從客戶調查中得知，父母對于不知道哪位醫(yī)生或護士是孩子的當班醫(yī)護感到很不安。于是我們就在門上貼上了名牌，告知當班醫(yī)生和主要護士的名字?？蛻魸M意度分值隨之大幅提高。

在其他象限我們也進行了變革。比如在財務象限，我們回顧了最顯著的數據點，如人院病人數量、接受治療和出院病人數量，以及每病例成本。門診業(yè)務部回顧了病例中診斷費、手術費、藥物費和術后費用最高的病例，并找出了原因。在許多情況下，這些研究向我們揭示了開展業(yè)務的全新方式。例如，我們了解到在每天必須花費1 700美元的兒童強化護理部，孩子們經常會沒有必要地多住幾天，期間護士與病人的比例是1：1或1：2。其中原因是病人那時的狀況還不能轉到普通兒科病房(普通兒科病房護士與病人的比例是1；5，每天成本是700美元)。于是我們設了一個有6個床位、每天1 200美元的臨時護理部，護士病人比例為1：3。病人們在轉入普通病房前可以待在臨時護理部。這樣做不僅降低了每個病人的成本，而且可使病人家屬和處在恢復期的孩子多些時間在一起。

總的來說，我們在杜克兒童醫(yī)院采用平衡計分法取得的成效是驚人的。通過增加門診規(guī)程的數量和更多地與病人父母溝通，客戶滿意度跳升了1—8％。改善內部業(yè)務流程后，平均住院時間從1996年的7．9天縮短到了2000年的6．土天，返院率從?％降到了3％。同時，員工對于兒童服務和整個管理團隊的績效滿意度也提高了45％。

在財務狀況方面取得的成果同樣給人以深刻印象。每病例成本下降了近5 000美元——這是一個父母、保險公司和醫(yī)院高層都無法忽略的事實。到2000財年，雖然我們的入院病人數量增加了，我們仍然從1 100萬美元的虧損轉變?yōu)?00萬美元的盈利。在4年中，我們成功節(jié)約了2 900萬美元，而且沒有裁員。我們的方法被證明是極為成功的，現(xiàn)在整個杜克兒童醫(yī)院都采用它作為管理框架。通過平衡計分卡法，我們大幅度提高了利潤率，實現(xiàn)了醫(yī)院的使命。

學習和體會

是的，杜克兒童醫(yī)院扭轉了局面，但是我想說這絕不是輕而易舉的。采用平衡計分卡法對我們來說意味著每天面對大量的管理挑戰(zhàn)。早些時候，我們經常發(fā)現(xiàn)很難讓討論集中于目標。我們花費近一個月的時間來爭論一項目標到底是屬于內部業(yè)務流程象限還是客戶滿意象限。后來我們學會了限制這種討論，因為討論實在是太容易忘記以客戶和員工為導向而糾纏于語義中了。

我們還發(fā)現(xiàn)，如果將人們的績效同太抽象或過高的目標進行比較，人們會失去積極性。正因為如此，我們鼓勵員工用自己的績效作為開始的標準。當然，如果他們愿意將自己和醫(yī)院的整體水平或全國平均水平進行對照，他們也可以回顧這些分值。

我們還學會在開始時設定一個比較保守的目標：比如每年縮短住院時間10％令大多數人感到比較容易接受，但20％就可能有點嚇人了。隨著我們獲得更多成功，我們的目標也可以循序漸進了。

同時我也了解到與那些對自己的專業(yè)懂得比我多而且對工作充滿熱情的專業(yè)人員溝通是一門微妙的藝術。你不能命令他們做這做那，你得想辦法鉆進他們的腦中，了解他們在想些什么。

1996年之前，我還以為我是個滿不錯的溝通者。但時間一長，我發(fā)現(xiàn)自己需要學會傾聽，不僅要聽別人告訴我的，也得聽我告訴他們的?，F(xiàn)在我知道如果只是泛泛而談，我不可能說明觀點，一定得說到一些和這個人相關的事。比如我學會了不再這樣說：“杜克兒童醫(yī)院正在每年損失1 100萬美元。”而是以問題開始二次對話，比如，“你覺得在你的部門有一位理療師為病人服務有多重要?”當他們說這非常重要時我會接著說：“那我們能不能一起做些事情，降低成本，好保住這位理療師的工作?”。

我學到了在鼓舞士氣時，小事情可以帶來大改變。我們創(chuàng)立了各種各樣的溝通和反饋機制。我開創(chuàng)了員工宣傳頁“參與更聰明”，這樣員工們可以分享最佳操作，而且可以讓大家互相褒獎進步。我們嘉獎“本月團隊成員”，開始在線討論小組，還資助一系列員工野餐和公開論壇。這些方法聽上去可能很簡單，但卻真正幫助我們改變了文化。員工們第一次感覺到，他們的意見真的很重要。

我發(fā)現(xiàn)了在激烈的組織變革中，與大家分擔使命是多么重要。不僅僅是我要尊重主任護士長、經理們和其他管理者這些合作伙伴，而且我知道我永遠不可能比他們更有效地與他們的下屬溝通。

此外，我發(fā)現(xiàn)即使在最緊張的對話中，也必須有一點幽默感。比如，我以萊特曼(美國晚間脫口秀主持人——譯者注)的詼諧方式列出“使用平衡計分卡的十大理由”在會上自嘲。有一次，我裝扮成引人發(fā)笑的皮爾斯伯里(Pillsbury)(皮爾斯伯里是美國著名的蛋糕粉／發(fā)面晶牌，小面人在皮爾斯伯里廣告中經常出現(xiàn)，家喻戶曉——譯者注)小面人的樣子在醫(yī)院穿梭。保持輕松的心態(tài)讓大家更容易走完我們?yōu)樽约哼x擇的挑戰(zhàn)無比巨大的路程。

我也學會了重視有價值的信息所具有的說服力量。我會整小時地和我們u個部門的成員們談話，給他們講員工們告訴我的情況——力圖將我們那堆積如山的數據掰開揉碎，找出有用的信息。當我們最后向大家展示對他們的個人績效所做的精確的跟蹤考核時，大家被迷住了——而且熱切地想要改進。

現(xiàn)在，從杜克兒童醫(yī)院開始行動扭轉局面已經4年了，變化仍然在不斷產生。我們經常性地討論計分卡，有效的繼續(xù)改善，無效酌則放棄。不管什么時候一位醫(yī)生想到了更好的操作規(guī)范，我們立刻通過員工宣傳頁或板報告訴大家。

在所有發(fā)生的變化中，最具說服力的是我們在患者身上看到的?？纯慈鸢?，這個4個月大，剛從心臟手術中恢復的嬰兒的案例。晚上8點，瑞安靠呼吸機呼吸——正像亞歷克斯一樣——他的父母靠在一旁充滿警覺。但和亞歷克斯的父母不同的是，瑞安的父母清楚地知道是誰負責護理他們的孩子，對他的護理有什么要求，還知道他馬上將被轉入臨時護理部。晚上9點，瑞安開始自己呼吸了。護士熟練地拔掉塑料管，把孩子輕柔地放在母親的懷里。對我來說，看到瑞安安靜地睡在母親懷中，是對我們這一漫長、艱巨，但最終令人滿意的旅程的最好獎賞。

生存戰(zhàn)略

杜克兒童醫(yī)院所面臨的挑戰(zhàn)在健康護理行業(yè)絕不是獨一無二的。事實上，許多組織都面臨類似的情況。它們害怕降低成本會妨礙它們完成服務于社區(qū)的高尚使命——一但事實是，堅實的利潤底線會使它們完成使命要容易得多。如果您也正在試圖扭轉組織的局面，不妨嘗試采用這些曾經幫助我們將杜克兒童醫(yī)院扭虧為盈的經營原則。

溝通，溝通，溝通

·如果您所領導的組織遇到了麻煩，那么誠實一些，要讓每一個人都絕對清楚生存取決于成本管理。

·聽取員工的聲音，他們對自己的工作了解得比你清楚。問他們，而不是命令他們，“我們(作為一個組織)應該做什么？”

·分擔使命。具有其他專業(yè)特長的人會幫你爭取共識。

·改變人們的角色：員工應組成目標導向型的團隊(“我們，ICU小組，任務是為兒童解決心臟問題”)，而不是只知個人的工作(“我是護士”)。

·不斷提供反饋。經常性的評估可以幫助組織不脫離正軌。

·公開慶祝每一個員工和團隊的成功。

·培養(yǎng)你的幽默感——一—如果你懂得自嘲，那么人們是會響應的。

循序漸進

·以一個試驗性項目開始，在一個部門成功會為今后在整個組織內的變革開路。

·開始時設定保守的目標；你會不斷獲得自信以設定更激進的目標。

·集中于幾個重點目標；改變任何可能導致失敗的事情。

·將數據轉化成有用的信息。和信息技術部門的人們一起工作，保證員工們能夠正確解讀考核指標和數據。

·讓員工和自己的績效比較，而不是和抽象的或數字的競爭目標作比較。

永無止境

·為你們的業(yè)務設計平衡計分卡時，不要沉迷于語義之中。

·愿意做嘗試，從失敗中學習。

·不斷修正和改善實踐方法。

·在各個層面鼓勵戰(zhàn)略思維。