【摘要】臨床路徑在醫(yī)院管理中逐步被廣泛應(yīng)用，它是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是實施標準化管理，對醫(yī)療質(zhì)量實時控制，并不斷改進醫(yī)療質(zhì)量，主要作用是有效控制醫(yī)療成本，減少無效支出，提高患者的滿意度。是值得推廣的醫(yī)院管理模式。

　　從世界范圍來看，隨著各國政府對醫(yī)院支付政策的改變，前瞻性支付制度的推廣應(yīng)用，在醫(yī)療費用給付固定的前提下，檢查、檢驗或手術(shù)與治療處置不再是效益而是成本，每增加一項治療處置，就要使治療機構(gòu)的成本增加，利潤下降。在這種背景下，為保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，提高經(jīng)濟和社會效益，許多國家的醫(yī)療機構(gòu)引進了臨床路徑(Clinical Pathway, CP)的管理。臨床路徑作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進質(zhì)量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費用的無效支出[1]。近年來，臨床路徑在美國、歐洲和亞洲普遍受到重視，目前在國內(nèi)已有醫(yī)院開展了若干病種臨床路徑的工作，受到了醫(yī)院管理者的關(guān)注。

　　1 臨床路徑產(chǎn)生的歷史背景與發(fā)展現(xiàn)狀

　　臨床路徑是源于一種工業(yè)界在生產(chǎn)過程中的用語——“路徑”（美國杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提出的網(wǎng)絡(luò)圖判定計劃的一種管理技術(shù)）[2]。臨床路徑的概念最早起源于19世紀70年代早期，Shoemaker認為：“將醫(yī)療護理標準化是有益的，可促進服務(wù)的完整性,還能評估患者的病程及治療的效果，同時也是一種教育的工具[3]”。20世紀80年代，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不合理增長，提高衛(wèi)生資源的利用率，正式采用以診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs-PPS)，即同一病種的患者在接受醫(yī)療服務(wù)時均按同一標準支付醫(yī)療費用，與實際服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院只有在所提供的服務(wù)費用低于DRGs-PPS的標準費用時才能盈利。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心率先開始實施臨床路徑，并證實臨床路徑在健康衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用成功降低了高漲的醫(yī)療費用。臨床路徑由此受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，并不斷發(fā)展成為既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標準，又能節(jié)約資源的治療標準化模式。

　　目前，國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段。美國已有60%以上的醫(yī)療機構(gòu)相繼采用臨床路徑方法。英國，澳大利亞、日本、新加坡等國家的應(yīng)用也逐漸增加。1996年新加坡樟宜綜合醫(yī)院首先在新加坡開展臨床路徑，到2000年已應(yīng)用近30個病種。日本自1995年從美國引進該模式后，已被許多醫(yī)院采納應(yīng)用?？紤]到疾病的復(fù)雜性，有些國家和醫(yī)院允許有25%的病例不進入路徑。目前選入臨床路徑的病種已經(jīng)不再局限于外科手術(shù)病種和常見病，而從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴展[4]。

　　……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內(nèi)容見該刊）

　　2 臨床路徑的涵義及特點

　　2．1 臨床路徑的涵義

　　臨床路徑的設(shè)計與實施是“照顧式管理”的延續(xù)，是“個案管理”的深化，其包含了溝通、沖突化解、品質(zhì)控制與改良、結(jié)果測量、人本原理、循證醫(yī)學(xué)和PDCA循環(huán)等理論。

　　2．1．1 臨床路徑是由組織內(nèi)的一組成員(該組成員包括：醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護士以及醫(yī)院管理者等)，根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護人員同意認可的診療模式，讓病人由住院到出院都按照該模式來接受治療[5]。

　　2．1．2 臨床路徑是一組醫(yī)護人員共同針對某一病種的治療和護理所制定的一個最適當(dāng)?shù)恼兆o計劃，按照臨床路徑表的標準化治療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受治療護理，是一個既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又可達到預(yù)期治療效果的診療標準化模式[3]。

　　2．1．3 臨床路徑是指病人在相對應(yīng)的時限安排上，經(jīng)歷一系列關(guān)鍵的醫(yī)療護理過程、在診斷相關(guān)分組系統(tǒng)規(guī)定的住院天數(shù)內(nèi)達到標準的預(yù)期結(jié)果[6]。

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　　2．1．5 臨床路徑是由醫(yī)生、護土以及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對特定疾病診斷或手術(shù)，制定的有順序性和時間性的，最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計劃，藉以減少延遲康復(fù)和浪費資源，使病人獲得最佳服務(wù)品質(zhì)[6]。

　　2．1．6 臨床路徑是一種合作研發(fā)的假定方案，用來描述健康服務(wù)團隊所一致確認的管理病人的最佳途徑[6]。

　　2．1．7 臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他人員對一特定的診斷和手術(shù)，做最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r間性的照顧計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護品質(zhì)[7]。

　　2．2 臨床路徑的特點

　　2．2．1強調(diào)時效性，明確規(guī)定了各項處置及活動介入的時間。

　　2．2．2 方法強調(diào)有效性。臨床路徑更多關(guān)注實踐性，使醫(yī)療護理標準化，即患者一旦進入醫(yī)療程序，醫(yī)務(wù)人員該怎樣做，均有明確規(guī)定，讓患者在進入臨床路徑后的時間段內(nèi)都依此模式接受照顧。

　　2．2．3 強調(diào)完整性和合作性，它是由提供醫(yī)療照護的所有成員共同研擬治療內(nèi)容及執(zhí)行時間，臨床實踐中以患者為中心，整合多個部門的工作，包括專業(yè)部門及行政部門，強調(diào)部門間的橫向聯(lián)系與溝通。

　　3 臨床路徑的實施程序及測評

　　3．1 準備階段

　　加強宣傳教育；成立臨床路徑小組；收集基礎(chǔ)信息；分析和確定實施臨床路徑的病種或手術(shù)，選入原則為常見病、多發(fā)病和費用多、手術(shù)或處置方式差異小，診斷明確且需住院治療的病種。

　　3．2 臨床路徑制訂階段

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　　3．3實施臨床路徑階段

　　按照既定路徑在臨床實踐中實施。

　　3．4臨床路徑實施情況的測評與持續(xù)改進

　　評估指標可分為以下5種：年度評估指標（平均住院天數(shù)、平均住院費等）、品質(zhì)評估指標（合并癥與并發(fā)癥、死亡率等）、差異度評估指標（醫(yī)療資源運用情況等）、臨床成果評估指標（降低平均住院天數(shù)、降低每人次的住院費用、降低資源利用率等）及患者滿意度評估指標（對醫(yī)生、護士的診療技術(shù)，等待時間、和診療環(huán)境等）[8]。根據(jù)PDCA循環(huán)的原理，定期對實施過程中遇到的問題以及國內(nèi)外最新進展，結(jié)合本醫(yī)院的實際，及時對臨床路徑加以修改、補充和完善。

　　4 臨床路徑在醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)療成本控制中的作用

　　實踐證明，臨床路徑是一種既可保證醫(yī)療質(zhì)量，又可降低醫(yī)療成本，還能增加病人及家屬滿意度的醫(yī)療模式[9]。臨床路徑在醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)療成本控制中的作用主要包括：

　　4．1臨床路徑是一種新的管理方式，是一種醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變[10]

　　它的設(shè)計思路是以人為本，綜合考慮疾病、環(huán)境、心理、人際關(guān)系等方面的因素，改變了過去重病不重人、醫(yī)護配合差、服務(wù)不規(guī)范的弊病。臨床路徑融入了循證醫(yī)學(xué)、整體護理等方法，強調(diào)科學(xué)性。比如用藥，方案設(shè)計好的藥物供醫(yī)生根據(jù)病人的不同病情來選用。在法國，通過這種選擇用藥，藥物的利用效率提高40%。

　　4．2 實施標準化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量

　　臨床路徑研究的目的是減少費用和提高醫(yī)療質(zhì)量，目標是為病人提供連續(xù)的、各學(xué)科協(xié)作的全面服務(wù)，即最佳服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量有兩個主要的部分，即決策質(zhì)量和準確地實施，臨床路徑研究重點關(guān)注準確實施的質(zhì)量。通過采用醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，增加患者診療的一致性，減少患者住院時的各種變異情況，避免醫(yī)療處置失當(dāng)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　4．3 有利于對醫(yī)療質(zhì)量實時控制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

　　臨床路徑作為一種診療過程標準化管理的質(zhì)量控制工具，為住院診療實時控制提供了監(jiān)控與管理較為理想的條件。首先，通過臨床路徑標準化以及變異信息的記錄與分析，實現(xiàn)對臨床診療過程的前饋、反饋和現(xiàn)場控制；其次，通過臨床路徑計算機管理系統(tǒng)，可以實現(xiàn)對診療過程信息的實時提取、匯總與分析，使實時控制得到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息源[11]。

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　　4．4 控制醫(yī)療成本，減少浪費

　　臨床路徑規(guī)范了醫(yī)生的行為，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)預(yù)先制定的最佳方式開展診療活動，減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本；減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費，提高工作效率；高質(zhì)量的醫(yī)療質(zhì)量同時降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病人的再住院率，從而縮短平均住院天數(shù)，降低費用和成本；通過臨床路徑的實施，發(fā)現(xiàn)病人就醫(yī)診療過程的“瓶頸”，及時改進醫(yī)療服務(wù)流程，控制醫(yī)療成本；臨床路徑還為醫(yī)療成本效益核算提供了客觀依據(jù)。

　　4．5 促進溝通，提高病人滿意度

　　實施臨床路徑，通過對病人和家屬講解臨床路徑，在一定程度上滿足了患者的知情同意權(quán)，使其對自己從住院到出院的全過程有一個大體的了解，使之能預(yù)期到即將受到的照護，即將接受醫(yī)院專家共同研究制定的最佳治療方案，減少不必要的焦慮和疑惑。

　　5 我國臨床路徑應(yīng)用中的不足與實施障礙

　　5．1臨床路徑應(yīng)用中的不足

　　5．1．1臨床路徑開展的范圍小、進入的病種少，大多以手術(shù)處理的外科疾病為主，病種相對單一。

　　5．1．2 臨床路徑在我國起步晚、研究的深度不夠,對未來臨床路徑可能遇到的相關(guān)法律地位及信息采集與目前醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)性等問題探討不夠。

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　　5．1．4 臨床路徑僅考慮了有限的個體，存在“方案僵化、過程簡單化”等問題，醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑應(yīng)用持消極態(tài)度。

　　5．1．5 如何與電子病歷有效結(jié)合沒有得到理想的解決,與傳統(tǒng)的病歷之間的關(guān)系尚待研究。

　　5．1．6 可能會在一定程度上限制醫(yī)生的判斷力、自主性和創(chuàng)新能力，對臨床、教學(xué)和科研工作產(chǎn)生負面影響。

　　5.2 臨床路徑應(yīng)用中應(yīng)采取的對策

　　5.2.1 臨床路徑不是一種行為標準，只是一種指導(dǎo)或建議，并沒有剝奪醫(yī)生的自主性。它提出的專家討論通過的最佳治療計劃，有助于彌補由于醫(yī)生水平不同導(dǎo)致的治療效果的不同，保護了患者的利益。在使用路徑時，也允許醫(yī)生根據(jù)患者實際情況偏離路徑，作出自主決策。

　　5.2.2 醫(yī)生應(yīng)加強對患者的宣傳教育，說明路徑只是參考，治療中的不可知因素很多，發(fā)生偏離的情況在所難免，治療的最終方案應(yīng)根據(jù)實際病情決定。同時，醫(yī)生在發(fā)生偏離病例時必須做好說明記錄，做好自身保護。

　　5.2.3 加快對臨床路徑的法律效力和地位的確認進程。

　　6 臨床路徑應(yīng)用中應(yīng)注意的問題6．1 臨床路徑標準的制訂一定要符合醫(yī)院實際和患者疾病的客觀規(guī)律。在疾病診治過程中要嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準，對不符合路徑治療的病人不得納入，允許部分已經(jīng)進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。

　　6．2 選擇開發(fā)臨床路徑對象，除了參考基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析結(jié)果外，還要注意已經(jīng)開展臨床路徑醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗；醫(yī)院、科室的特長；科主任、醫(yī)生的興趣；科室人員的專業(yè)水平；科室人員的合作精神和對醫(yī)院質(zhì)量管理的理解程度等。

　　6．3 實施臨床路徑時會產(chǎn)生變異，即出現(xiàn)的任何可能改變患者住院時間的情況?！寮碓矗骸吨袊t(yī)院》雜志。（詳細內(nèi)容見該刊）

　　6．4 各科室的協(xié)調(diào)與合作是實施CP的重要保證。

　　6．5 鑒于實施臨床路徑的復(fù)雜性，必須有醫(yī)院高層管理者的重視和協(xié)調(diào)，必須有相關(guān)職能科室的參與，必須有相關(guān)制度的機制保證。

　　7 我國推廣臨床路徑的必要性

　　我國人口眾多、衛(wèi)生資源貧乏，人均收入水平低，患者醫(yī)療費用的支付能力差，而醫(yī)療費用和成本卻呈日益高漲的趨勢。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：中國約有48.9%的群眾有病應(yīng)就診而不去就診，有29.6%的應(yīng)住院而不住院。2003年地區(qū)兩周就診率為13.38%，較1998年下降18.4%，總?cè)舜蜗陆?.8億，除了居民健康知識增強，自我醫(yī)療能力加強外，醫(yī)療費用增長過快是主要因素，過去5年，城市居民年均收入增長8.9%，農(nóng)村2.4%，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分布增長了13.5%和11.8%[1]?！翱床‰y，看病貴”已成為目前群眾反映最強烈的問題之一。

　　近20年，國外在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用方面進行了大量的探索和研究，20世紀80年代中期開始的臨床路徑就是較突出的一種模式。它的成功應(yīng)用證明：臨床路徑是一種科學(xué)、高效的治療護理新模式。經(jīng)過近20年的實踐與發(fā)展，臨床路徑的理論和實踐在國外已形成了較完善的體系。

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