醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)是醫(yī)院的重要組成部分，是醫(yī)院發(fā)揮管理功能達(dá)成管理目標(biāo)的工具，是醫(yī)院管理的主體 ［1］
  。醫(yī)院的一切活動(dòng)，都需要通過組織的形式有條不紊進(jìn)行。醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，需要不斷更新，以適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展和功能要求，我國(guó)醫(yī)療保健制度改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施是社會(huì)進(jìn)步的象征，是重大的社會(huì)變革，同時(shí)醫(yī)療保健制度與醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償和醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展密切相關(guān)，醫(yī)院必定要積極應(yīng)對(duì)這一重大變革。

  1 醫(yī)院醫(yī)保辦設(shè)置的必要性

    1.1 社會(huì)變革的要求 1998年12月14日國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44    號(hào)），標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障制度將進(jìn)入一個(gè)嶄新的階段。我 國(guó)新的醫(yī)療保障制度實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶基金組成并由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參?；颊咚玫尼t(yī)療費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)療服務(wù)提供方）與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)療保險(xiǎn)提供方）發(fā)生直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系（圖1），醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)（保方）代表參保者（需方）向醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）購(gòu)買服務(wù)，是醫(yī)療服務(wù)的最大購(gòu)買者 ［2］  。為贏得醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)供方必定要爭(zhēng)取成為醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而建立相應(yīng)的自我管理機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)供方成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件 ［3］  。

    圖1 現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)供需保三方關(guān)系圖1.2 自身管理的需要 醫(yī)療保險(xiǎn)制度既是保障體系的重要內(nèi)容，也是衛(wèi)生保健體系的組成部分，這從醫(yī)療保險(xiǎn)體系供需保三方關(guān)系中可以清楚看出（圖1）。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生資源配置的主要手段，任何變革都會(huì)給衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)帶來巨大影響。我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為新興事業(yè)，必定會(huì)不斷推出一系列法規(guī)、政策，以保證自身的不斷完善。而醫(yī)療服務(wù)供方必定要即時(shí)研究醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)、政策，并結(jié)合自身特點(diǎn)制定應(yīng)對(duì)策略，這需要一定的部門和人員來完成。

    由于我國(guó)新的醫(yī)療保障制度允許參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使已成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍面臨巨大的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除需要加強(qiáng)學(xué)科優(yōu)勢(shì)建設(shè)外，還需要處理好一切與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)和參保人的相關(guān)事務(wù)，如來自各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)和  醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)各部門的事務(wù)，參保人的來信、來訪、帳務(wù)處理等，這些都是醫(yī)療服務(wù)供方一直成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并贏得更多參保患者的根本保證，也是增強(qiáng)自我市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力不可缺少的因素，而以上工作的完成需要一定的部門來操作。

    我國(guó)新的醫(yī)療保障制度，施行以收定支，收支平衡的基本原則 ［4］  ，醫(yī)療保險(xiǎn)基金由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。毫無疑問，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門將把收支平衡作為第一目標(biāo)進(jìn)行管理，因此會(huì)不斷改變支付方式，并通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)自我目標(biāo)。而醫(yī)療服務(wù)供方為保證自身利益，也必定要研究當(dāng)前支付方式下醫(yī)院獲得最大利益的辦法、具體操作措施，并不斷修正，還需要前瞻性研究不同支付方式的自我應(yīng)對(duì)措施，未雨綢繆，更需要不斷通過規(guī)范自身行為應(yīng)對(duì)保方的監(jiān)督，這些工作的完成都需要一定的部門和人員。

    1.3 現(xiàn)有的醫(yī)院組織缺乏相應(yīng)的機(jī)構(gòu) 我國(guó)衛(wèi)生部1978 年在《綜合性醫(yī)院組織編制原則》中規(guī)定了《我國(guó)綜合性醫(yī)院一般組織機(jī)構(gòu)圖》（圖2、圖3） ［5］  。圖2 我國(guó)綜合醫(yī)院一般組織機(jī)構(gòu)圖圖3 我國(guó)醫(yī)院行政管理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)圖  醫(yī)療保險(xiǎn)是一門既涉及社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等社會(huì)科學(xué)，又涉及醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等自然科學(xué)的綜合性交叉學(xué)科 ［6］  ，同時(shí)由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作中廣泛使用了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。在醫(yī)院管理中它涉及到醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療行政、醫(yī)療信息、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)管理等方方面面。從目前我國(guó)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置看（圖2、圖3），并沒有一個(gè)能完全涵蓋醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理所有需要的機(jī)構(gòu)，有關(guān)調(diào)查中，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保辦隸屬部門意見分散 ［8］  ，正說明了這一點(diǎn)。因此客觀上要求醫(yī)院設(shè)置新的機(jī)構(gòu)，將這樣一個(gè)涉及多方面的工作有效地組織與高效運(yùn)作起來。有關(guān)調(diào)查結(jié)果也顯示，在上海90%以上的醫(yī)院成立了至少是形式上的醫(yī)保辦 ［7］  ，有關(guān)意向調(diào)查也表明，近90%的人認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該成立醫(yī)保辦 ［8］  ，這一切都說明醫(yī)院設(shè)立新的機(jī)構(gòu)—醫(yī)院醫(yī)保辦確
有必要，勢(shì)在必行。而目前亟待確定的是醫(yī)院醫(yī)保辦的隸屬    關(guān)系、崗位設(shè)置、人員配置和職責(zé)。

    2 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后醫(yī)院新增的工作內(nèi)容

    2.1 政策研究與落實(shí) 我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)新興的事業(yè)，涉及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，為保證這一新興事業(yè)的順利發(fā)展，政府及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門會(huì)不斷推出一系列的政策、法規(guī)，而作為醫(yī)療服務(wù)主要提供方的醫(yī)院無論是為社會(huì)還是自我，首先要保證醫(yī)療保險(xiǎn)政策在醫(yī)院的順利實(shí)施。為達(dá)到這一目的，需要不斷研究醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)法規(guī)、政策，并結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行特點(diǎn)，制定操作要點(diǎn)和運(yùn)行程序;對(duì)院內(nèi)所有人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策，操作規(guī)范培訓(xùn)，還要不斷對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并把監(jiān)督檢查情況向院內(nèi)相關(guān)人員進(jìn)行反饋講評(píng)，以確保政策與制度的落實(shí)。

    2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，最重要的是基金運(yùn)營(yíng)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)的一切政策都是圍繞這一核心制定的。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行以收定支、收支平衡的基本原則也不例外，為此基金管理機(jī)構(gòu)必定要不斷制定多種方案與措施。由于醫(yī)療服務(wù)供方控制著基金流出的量和速度，因此基金管理機(jī)構(gòu)管理控制的主要對(duì)象也是醫(yī)療服務(wù)供方，如通過不斷改變支付方式，促使供方主動(dòng)控制基金流出量和速度。而醫(yī)療服務(wù)供方為自身的生存與發(fā)展也需要不斷依據(jù)保方的支付方式制定應(yīng)對(duì)措施和計(jì)劃。這種措施和計(jì)劃的管理需要?jiǎng)討B(tài)觀察并不斷修正，為此需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，找到自我運(yùn)行與支付之間的差距，尋找自我控制、放大的切入點(diǎn)和度，提供決策依據(jù)和路徑。因此醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，研究制定政策和具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項(xiàng)目成本，尋找自我控制或放大的力點(diǎn)和力。

    2.3 報(bào)表制作 我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，給醫(yī)療服務(wù)供方帶來的最大變化就是償付方式的改變———第三者付費(fèi)。即由原來的醫(yī)生看病、病人直接付費(fèi)變?yōu)獒t(yī)生看病，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)向醫(yī)院付費(fèi)，病人作為參保者事先向醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)代表參保者向醫(yī)療服務(wù)供方購(gòu)買服務(wù)，成為醫(yī)療市場(chǎng)最大的購(gòu)買者。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)購(gòu)買的服務(wù)量大，向醫(yī)院支付也是按一定的時(shí)間段進(jìn)行，因此醫(yī)院需要定時(shí)制作費(fèi)用報(bào)表，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用。

    2.4 網(wǎng)絡(luò)安全與系統(tǒng)維護(hù) 由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)大量應(yīng)用了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)交易結(jié)算和監(jiān)控，因而網(wǎng)絡(luò)安全、系統(tǒng)維護(hù)、升級(jí)成為醫(yī)院必做的日常工作。

    利用評(píng)估:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)為維護(hù)自身利益，除不斷改革支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行制約外，也不斷調(diào)整支付政策，對(duì)需方進(jìn)行制約。而支付政策只是通過供方才能具體實(shí)現(xiàn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)正是通過對(duì)供方的不斷檢查、監(jiān)督、利用評(píng)估來落實(shí)支付政策的，監(jiān)督檢查中存在的問題也是通過對(duì)供方的拒付、追款來糾正的。因此供方為維護(hù)自身利益，必須在多個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)把關(guān)，如處方審核、大病資格審核、病歷檢查等等。

    2.5 事務(wù)處理 隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)自身的組織機(jī)構(gòu)也不斷完善，如上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局由原來的三處一室發(fā)展為五處一室，一個(gè)信息中心、事務(wù)中心和監(jiān)督所。無論是醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、還是其事務(wù)機(jī)構(gòu)、信息中心都與醫(yī)療服務(wù)供方保持著密切聯(lián)系，來自這些部門的事務(wù)不斷，而每一宗事務(wù)都需要認(rèn)真對(duì)待和處理。同時(shí)供方自身也會(huì)有不少事務(wù)需與上述部門聯(lián)絡(luò)，協(xié)調(diào)處理。而且隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院收治的參保人不斷增加，隨之而來的是與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的來自病人的大量事務(wù)處理、咨詢、接待，而處理好每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的有關(guān)問題也是非常重要的，同時(shí)來自醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的協(xié)調(diào)處理也會(huì)不斷增加，這是醫(yī)院無法推脫的事務(wù)。

    3 完成以上工作需設(shè)置的工作崗位及崗位要求

    3.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析是醫(yī)院根據(jù)支付方式制定辦法與措施、并不斷修正，是自我獲得最大收益的基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析旨在分析對(duì)比醫(yī)院運(yùn)行狀況，提供決策依據(jù);并在成本核算的基礎(chǔ)上，找到自我控制和放大的力點(diǎn)、力度。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析人員的主要任務(wù)是以科室、以病種、以項(xiàng)目為單位，按日、月、季、年統(tǒng)計(jì)、對(duì)比，或針對(duì)不同    的問題設(shè)計(jì)不同的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，作出需要的數(shù)據(jù)，無論是對(duì)內(nèi) 控制或?qū)ν鉅?zhēng)取，都需要用
數(shù)據(jù)為依據(jù)，數(shù)據(jù)分析是一項(xiàng)常規(guī)工作。該崗位要求熟練使用計(jì)算機(jī)，熟悉醫(yī)院信息系統(tǒng)，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策，財(cái)務(wù)結(jié)算口徑、辦法、熟悉各種醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表，并諳熟內(nèi)在聯(lián)系。

    3.2 利用評(píng)估 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的逐步完善，其監(jiān)督力度會(huì)不斷加大，即醫(yī)療保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方利用評(píng)估的力度會(huì)不斷加大。如美國(guó)多種醫(yī)療保險(xiǎn)和多家保險(xiǎn)公司自20世紀(jì)80年代開始采用管理式醫(yī)療，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療利用情況進(jìn)行評(píng)估 ［9］  ，管理式醫(yī)療與按病種付費(fèi)導(dǎo)致多家經(jīng)營(yíng)不善的醫(yī)院倒閉 ［10］  。與管理式醫(yī)療相比，在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度監(jiān)督中，利用評(píng)估的力度并不大，盡管上海、深圳、鎮(zhèn)江，利用評(píng)估已是重要的監(jiān)督內(nèi)容 ［11～14］  ，但隨著時(shí)間的推移，國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督對(duì)醫(yī)院利用評(píng)估的力