引進RBRVS理念用于績效考核

RBRVS評估系統(tǒng)，是美國用來合理支付醫(yī)師服務(wù)費用的考評體系。其主要內(nèi)容是把醫(yī)師的工作量、開業(yè)成本和所受專業(yè)培訓(xùn)的機會成本作為資源消耗因素，測算出醫(yī)師每次服務(wù)的相對值，客觀地計算出醫(yī)師的勞務(wù)報酬。該評估系統(tǒng)于1992年在美國施行成果后，如今已成為美國抑制醫(yī)療費用上漲的舉措之一，在美國、德國、加拿大、日本等國家應(yīng)用多年。

浙江省湖州市中心醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院。2007年開始引入RBRVS評估系統(tǒng)的管理理念，結(jié)合國情和當(dāng)?shù)氐膶嶋H，將這一評估系統(tǒng)用于醫(yī)院績效和成本控制管理的應(yīng)用研究，建立起了臨床、護理、醫(yī)技三類不同的績效獎金核算制度和醫(yī)院承恩控制制度，使績效考核獎金核算分配完全與收入、藥品脫鉤。這一成果目前已在省內(nèi)外多家二三級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

臨床工作室一項繁雜的活動。我們采用RBRVS評估體系考核醫(yī)務(wù)人員的績效，重點是要具體考量他們的勞務(wù)價值。

第一，我們以醫(yī)療行為工作來量化醫(yī)師的績效獎金。

按照RBRVS評估系統(tǒng)的理論，對醫(yī)師服務(wù)建立量化考核標(biāo)準(zhǔn)或體系，要對醫(yī)師服務(wù)進行分層，以確定其資源成本。在諸多的醫(yī)師服務(wù)項目中，醫(yī)師的總工作量為工作時間和勞動強度。勞動強度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔(dān)風(fēng)險的壓力3個不同層面，是醫(yī)師服務(wù)必不少的資源投入。所以，RBRVS評估系統(tǒng)的一個核心因素是合理評估醫(yī)師的工作量。為此，我院依據(jù)省醫(yī)療收費項目來衡量醫(yī)師的工作量，設(shè)定醫(yī)師醫(yī)療行為處置項目7081項，對每項醫(yī)療收費項目逐一核定出計獎比率。處置項目是指醫(yī)務(wù)人員和患者直接接觸的服務(wù)過程。我們設(shè)定醫(yī)療處置項目計獎比率的原則是：

1、必須是醫(yī)師親自操作的項目，藥品和材料完全排除。

2、醫(yī)療處置項目的技術(shù)、責(zé)任及風(fēng)險要求高，其計獎比率也高。

3、以監(jiān)督、指導(dǎo)等輔助為主的項目，其分配計獎比率則相對較低。

4、花費時間多的醫(yī)療項目，計獎比率高，反之則計獎比率低。如心血管造影項目要比胸部攝片的計獎比率高。

5、使用設(shè)備價值昂貴，參與人員多的醫(yī)療項目計獎比率低，而設(shè)備使用收費便宜，操作人員少的項目計獎比率高。

第二，將醫(yī)師的工作量績效獎金分為執(zhí)行費和判讀費。

績效獎金中的執(zhí)行費來自于親自執(zhí)行的醫(yī)療行為，如醫(yī)師出門診、進行查房、實施手術(shù)及換藥等。對醫(yī)師參考檢查、檢驗報告診斷疾病的行為，我們將其稱為“判讀”。由于檢查、檢驗等醫(yī)療服務(wù)項目是由醫(yī)技科室完成的，因而對醫(yī)師來說，判讀費的相對價值比率要比執(zhí)行費低很多。

醫(yī)生的獎金以醫(yī)療組（門診各科）為核算單位，核算公式為：醫(yī)療收費項目單價*計獎比率（相對價值比率）。以執(zhí)行費為例，我們把門診掛號費計獎比率定位0.5、急診掛號費計獎比率為1、闌尾切除術(shù)的計獎比率為0.1等。那么，醫(yī)務(wù)人員完成各項服務(wù)的實際收費與各自計獎比率的乘積，就是醫(yī)師的酬勞。如闌尾切除術(shù)收費510元，計獎比率0.1，醫(yī)師完成一例手術(shù)可獲獎金51元。

在績效考核中，以此公式核算出每個醫(yī)療組當(dāng)月完成的醫(yī)療處置項目（工作量）執(zhí)行費和判讀費的總額，作為獎金的基數(shù)，然后減去可控成本，就是可發(fā)獎金的金額。其中，獎金的70%直接發(fā)給醫(yī)療組，30%要由醫(yī)院根據(jù)每月的質(zhì)量考核結(jié)果再下發(fā)。

第三，護士獎金依據(jù)工作量和護理時數(shù)量化核發(fā)。

護士的獎金完全與醫(yī)師的工作脫鉤，對護理的績效獎金采取綜合考核護理工作量和護理時數(shù)的辦法。護理工作量包括直接和間接護理的項目。直接護理項目為通過物價收費的幾倍護理、注射、吸氧等，對這些項目根據(jù)技術(shù)含量和風(fēng)險，逐項確定不同的相對價值比率計獎。而對于那些不易量化評估的非直接效益的護理勞動，如“實際占床日數(shù)”、“入出院病人數(shù)”等，我們將其作為間接的護理項目核算獎金。

對于護士獎金的確定，我們是按照護理患者的人數(shù)（工作量）及難易程度（護理時數(shù)），參照RBRVS評估系統(tǒng)的工作量化評估標(biāo)準(zhǔn)加以確定的。

護理時數(shù)是對各科護理績效考核的一種補充。它是依據(jù)病種護理的難易程度、技術(shù)要求和護理治療風(fēng)險等諸多因素，對不同的病區(qū)確定不同的護理風(fēng)險系數(shù)，這在病區(qū)之間存在相當(dāng)?shù)牟町?。如比較眼科與心血管內(nèi)科的一級護理，護理心血管病患者的勞務(wù)付出就遠遠高于眼科患者。由于目前的級別護理收費并未就臨床專科的屬性有明確的區(qū)分，所以，通過護理時數(shù)的考核，可以對護理人員的工作量作進一步的權(quán)衡。我們醫(yī)院將全院的護理單元按不同等級分為五類，分別確定護理時數(shù)，時數(shù)越高的護理單元，得到的績效獎金就越高。

第四，以檢查、檢驗項目量化醫(yī)技人員的績效獎金。

對醫(yī)技人員績效獎金的考核，我們主要依據(jù)完成檢查和檢驗的工作量、具體技術(shù)的責(zé)任和風(fēng)險大小、檢查操作所耗的時間醫(yī)技使用設(shè)備的價值消耗等。對檢查、檢驗項目按收費的標(biāo)準(zhǔn)，逐項確定不同的相對價值比率或效益單位進行計獎。

第五，將醫(yī)療服務(wù)可控成本納入績效獎金核算管理。

現(xiàn)在，不少公里醫(yī)院對臨床科室實行“全成本核算”的獎金非配，即收入減成本支出后再提成獎金。這種“全成本核算”的方法，無法管理所有的醫(yī)療服務(wù)成本。因為，醫(yī)院運營的全部成本，并非都在臨床科室的管控范圍之內(nèi)。真正屬于臨床可控成本范疇的只有三類，即科室人員的工資、不計價衛(wèi)生材料及低值易耗品。我院對這些可直接管控的成本完全交給臨床科室管理，并于其工作量產(chǎn)生的績效獎金直接掛鉤，也就是在核發(fā)的績效獎金中扣除這三類可控的成本。這樣既能充分體現(xiàn)權(quán)責(zé)相符的原則，又能起到較好的節(jié)能降耗效果。

績效工資分配更加透明、公正

我院在國內(nèi)首次應(yīng)用RBRVS評估系統(tǒng)對醫(yī)院績效和成本控制進行研究，尤其是在對浙江省醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)中各項臨床服務(wù)項目設(shè)定計獎比率的基礎(chǔ)上，建立起了新型績效考核和獎金核算辦法，較好地反映了醫(yī)護人員的工作量、工作風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強了績效工資分配的透明度，體現(xiàn)了公平原則。

我們體會到，這種績效獎金考核分配制度，徹底突破了以往獎金發(fā)放的局限，主要表現(xiàn)為：

一、改變了以往醫(yī)院按收分配、多收多得的逐利傾向，更好地體現(xiàn)了多勞多得、多優(yōu)多得的酬勞分配原則。

二、有效杜絕了醫(yī)務(wù)人員獎金和藥品、收入掛鉤的現(xiàn)象。由于績效獎金分配重在體現(xiàn)每一個診療項目的勞務(wù)價值，醫(yī)師不再開大處方、濫檢查，而是積極鉆研技術(shù)，通過實現(xiàn)自身價值獲取高額酬勞。

三、拉開獎金檔次，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。如某月外科各醫(yī)療組的獎金，人均最高的達5100元，而最低的則為920元。這對醫(yī)師主動開展先進且風(fēng)險大的手術(shù)療法的激勵作用尤為明顯。

醫(yī)院實施這項績效獎金分配改革制度兩年來，業(yè)務(wù)綜合效益連年顯著增長。與上一年相比，2009年的門急診人次和患者出院人數(shù)分別增加11.28%和11.93%，業(yè)務(wù)收入增加了19.6%。其中的醫(yī)療收入增加20.5%，醫(yī)院業(yè)務(wù)總量顯著增加，而低值易耗品成本下降了36.9%。